Диссертация (Оценка нарушений функционального состояния почек у детей с пероральными отравлениями химической этиологии), страница 7

В исследовании, проведённомО.Л. Чугуновой и др. (2015), посвященному развитию ОПП у глубоконедоношенных детей, показано, что уровень цистатина С в моче у них уже на 1-есутки жизни был достоверно выше, чем у недоношенных детей группы контроля,не развивших ОПП. Дети с выявленным повышением цистатина С в моче в первыесутки жизни впоследствии разворачивали картину ОПП (гипоксического,ишемического генеза) на первом месяце жизни. Тем не менее, результатовисследований определения уровня данного маркера и диагностической значимостиего обнаружения в моче в литературе представлено недостаточно.В настоящее время для детей, перенесших пероральные отравленияхимическимивеществами,становитсякрайнеактуальнойзадачараннейдиагностики ОПП для своевременной коррекции терапии, профилактикихронической болезни почек и предотвращения прогрессирования нарушенийфункции почек. Однако, в литературе имеются лишь единичные публикации обоценке функционального состояния почек и развитии ОПП вследствиепероральных отравлений химическими веществами [22].Ранняя диагностика и своевременная коррекция симптомов ОППактуальна не только для педиатрии, но и для медицины в целом.

Своевременноевыявление нарушений функций почек может как осуществить профилактику,так и существенно замедлить развитие ХБП/ХПН, что, в свою очередь,предупредит снижение качества жизни и инвалидизацию пациентов изначительно снизит экономические затраты на лечение данной группы больных.37ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы исследования2.1. Дизайн исследования, характеристика групп пациентовИсследование проводилось на базе отделения токсикологии (зав. – к.м.н.Страхов С.И.) ДГКБ № 13 им. Н. Ф.

Филатова г. Москвы (гл. врач – д.м.н.,профессор Чубарова А.И.) и состояло из двух этапов.На первом этапе был проведен анализ 500 архивных историй болезни детейот 1 года до 18 лет, находившихся на лечении в отделении токсикологии ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова за период с 1990 по 2015 гг. и перенесших отравления среднейи тяжелой степени тяжести различными химическими веществами.Изучались частота отравлений, характерные клинические симптомы,изменения лабораторных показателей, развивающиеся на фоне пероральногоотравления тем или иным химическим веществом.На втором этапе было проведено обследование 120 пациентов в возрасте от1 года до 18 лет, госпитализированных в отделение токсикологии ДГКБ № 13 им.Н.Ф. Филатова за период с сентября 2015 по октябрь 2016 гг.

с различнымиотравлениями химической этиологии, которые составили основную группу(таблица 7).Группу контроля (20 человек) составили дети, не имеющие патологии почек(ни в настоящее время, ни в анамнезе), проходившие обследование в стационаредневного пребывания ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (зав. отд. – д.м.н., профессорКоварский С. Л.) в связи с неврологической патологией (синдром дефицитавнимания и гиперактивности, расстройства вегетативной нервной системы и др.).38Таблица 7 – Структура отравлений химической этиологии у обследованных детей(N=120)Химические веществаУксусная эссенция (70%)1-3 года3-7 лет7 - 14 летстарше 14 летМДМДММ7442НПВСНейролептики2Гипотензивные средстваФеназепам21311820276215430222122121121142Всего523Д21АлкогольДетергентыД911Продукты горения2Деконгестанты2211Всего1613106691361372728120Критериями включения пациентов во все подгруппы основной группыисследования являлись:1)возраст от 1 года до 18 лет,2)тяжелое и среднетяжелое состояние, обусловленное отравлением химическимвеществом (в том числе, лекарственными препаратами) при поступлении,3)отсутствие хронического заболевания органов мочевой системы (включаяврожденные аномалии развития мочевыводящей системы – ВАРМВС, ХБП иХПН),4)время пребывания в стационаре не менее 3 дней,5)согласие родителейпациентов на дополнительное обследование подиагностике ОПП.Критериями исключения пациентов из основной группы исследованияявлялись: возраст менее 1 года, наличие предшествующего хроническогозаболевания органов мочевой системы (включая ВАРМВС, ХБП и ХПН), отказродителей пациентов от стационарного лечения более 2 дней (уход под расписку39родителей), отказ родителей пациентов от дополнительного обследования подиагностике ОПП.Критериями включения пациентов в группу контроля являлись: возрастпациентов от 1 года до 18 лет, отсутствие заболеваний мочевой системы внастоящее время и в анамнезе, согласие родителей пациентов на проведениеисследований по диагностике ОПП с научной целью.Критериями исключения пациентов из группы контроля являлись: возрастменее 1 года, наличие острого и/или хронического заболевания органов мочевойсистемы, включая ВАРМВС, ХБП и ХПН.2.2.

Лабораторная и инструментальная диагностикаКлинические и биохимические лабораторные исследования проводились влабораториях ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова: Клинико - биохимическойлаборатории (зав. – Павлушкина Л.В.), Детском центре лабораторной диагностики(зав.– Потапова Т.В.)Пациентам всех групп проводился стандартный комплекс лабораторногообследования, который включал в себя:1.Клинический анализ крови – забор проводился из вены припоступлении в отделение (выполнялся на аппаратах Bayer Health Care ADVIA 2120Hematology system / HORIBA Medical ABX Micros ES 60).2.Общий анализ мочи – забор проводился при поступлении в отделениеиз разовой порции свежевыпущенной мочи (выполнялся на аппаратах SYSMEXUF-1000 i / URYSYS 2400).3.мочевины,Биохимический анализ крови с определением уровня общего белка,креатинина,аланинаминотрансферазымочевой(АЛТ),кислоты,щелочнойфосфатазыаспартатаминотрансферазы(ЩФ),(АСТ),электролитного состава (калия, натрия, хлора), кальция, фосфора, железа(выполнялся на аппарате OLYMPUS AU 680).

Забор крови проводился из венысразу при поступлении в отделение токсикологии.404.Кислотно – основное состояние крови (выполнялось на аппаратеSIEMENS RAPIDLAB 1265 / Auto Chek ABL 800 FLEX). Забор крови проводилсяиз вены сразу при поступлении в отделение токсикологии.Всем обследованным детям проводились специальные исследования:1.Химико – токсикологическое исследование разовой порции мочиметодом тонкослойной хроматографии на наличие в организме веществ и ихметаболитов, определяющих характер отравления (для определения метаболитовспиртов применялся метод газовой хроматографии) – при поступлении вотделение.2.Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца.

СКФ =k х рост (см)/ креатинин (мкмоль/л) х 88,4, где k для детей старше года = 0,55, длямальчиков подростков k = 0,7; 88,4 – коэффициент перевода креатинина из мг/дл вмкмоль/л. Для определения СКФ у детей, проходивших катамнестическоеобследование, для оценки функционального состояния почек применяласьобновленная формула Шварца (k=36,5) – Revised Bedside Schwartz Formula (for ages1-17), представленная National Kidney Foundation (с 2017 года биохимическаялаборатория ДГКБ № 13 им.

Н.Ф. Филатова определяет креатинин методом IDMS(код стандартизации 967)).3.MYLABУЗИ почек с допплерографией сосудов почек (аппарат ESAOTETMSIX, Италия). Осмотр проводился со стороны передней брюшнойстенки и со стороны спины в положении больного лежа на спине и на животесоответственно.Оценивались линейные размеры почек, толщина паренхимы,размеры чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), а также проводилось ЦДК (цветовоедопплеровскоекартирование) иимпульсно–волновая допплерометрия.Исследование проводилось в течение первых трех дней пребывания в отделениитоксикологии.4.Всембольнымприпоступлениивотделениетоксикологиипроизводился забор мочи из разовой порции в стандартный контейнер для мочи вобъеме около 10 мл для исследования уровня маркеров повреждения почек –41молекулы повреждения почек-1 (KIM 1), липокалина-2 (NGAL) и цистатина С вмоче.4.1.Сиспользованиемнаборовдляколичественногоопределениячеловеческого цистатина С в образцах сыворотки, плазмы, мочи и спинномозговойжидкости методом иммуноферментного анализа.

Диапазон измерения – 0,25-10000нг/мл. Чувствительность – 0,25 нг/мл;4.2.Сиспользованиемнаборовдляколичественногоопределениячеловеческого липокалина 2 (NGAL) в образцах плазмы, мочи, культуральнойсреды методом иммуноферментного анализа. Диапазон измерения – 0,4-100 нг/мл.Чувствительность – 0,4 нг/мл;4.3.С использованием наборов Human TIM-1/KIM-1/HAVCR QuantikineELISA Kit, предназначенного для количественного определения человеческоймолекулы повреждения почек-1 в образцах мочи методом иммуноферментногоанализа.

Диапазон измерения – 0,046-10 нг/мл. Аналитическая чувствительность –0,046 нг/мл.Исследования по определению ранних маркеров ОПП в моче проводились влаборатории ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центронкологии имени Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации (зав. лаборатории онкопротеомики – к.б.н. А.М. Щербаков).2.3. Статическая обработка данныхДля проведения статического анализа применялась операционная системаWindows 10. Использовались современные пакеты статистического анализа:STATGRAPHICS plus, STATISTICA for Windows версии 8. Для оформлениярезультатов исследований применялись пакеты из системы «Microsoft Office».Для решения поставленных в исследовании целей и задач использовалисьпринятые в доказательной медицине методы анализа данных.

Полученные впроцессе исследования данные были упорядочены и систематизированы вотносительно однородные группы по определенным признакам. Учитывались42следующиестатистические характеристики:средняяарифметическая(Х),стандартная ошибка от средней арифметической (m), медиана (Me). В зависимостиот получаемой формы распределения совокупностей применялись различные видыстатистических критериев: параметрические и непараметрические. Рассчитанысредние значения каждого потенциального прогностического параметра, среднееквадратическое отклонение.

Сравнение между основной и контрольной группамипроводили с использованием параметрического аналога коэффициента Стьюдента.Минимальная степень достоверности отрицания «нулевой» гипотезы – 95%.Анализ прогностической ценности проводили с использованием четырехпольнойматрицы. Рассчитывались такие показатели связи как чувствительность,специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность, атакжекоэффициентассоциации,относительныйриск,диагностическийкоэффициент. Достоверность различий определяли по значению показателя χ2.43ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований3.1.Результаты ретроспективного исследованияС целью изучения характера и частоты отравлений, клинической илабораторной картины, развивающейся на фоне перорального отравленияхимическими веществами, нами был проведен выборочный анализ 500 архивныхисторий болезни детей от 1 года до 18 лет, находившихся на лечении в отделениитоксикологии ДГКБ № 13 им Н.Ф.

Филатова за период с 1990-2015 гг., перенесшихотравления средней и тяжелой степени тяжести различными химическимивеществами (таблица 8).Таблица 8 – Распределение по возрасту детей с отравлениями различнымихимическими веществамистарше 14Химические вещества1-3 года3-7 лет7 - 14 летПсихофармпрепараты919123878Детергенты481212-72Деконгестанты4424--68НПВС201082664--184563221912-53-141520499166435495-1815612388133500АлкогольУксусная эссенцияФеназепамГипотензивныепрепаратыПродукты горенияВсеголетВсего44В ходе анализа данных историй была проведена оценка уровней мочевины,креатинина, наличие протеинурии, результатов УЗИ почек.