Диссертация (Оценка нарушений функционального состояния почек у детей с пероральными отравлениями химической этиологии), страница 13

Также, приотравлении продуктами горения, гипотензивными средствами, алкоголем идетергентами концентрация липокалина была ниже, чем в контрольной группе.Нескольковышеконцентрациялипокалинаотмечаласьприотравлениисосудосуживающими средствами и уксусной эссенцией, однако, различия не быливыше достоверного уровня (р>0,05). Наиболее высокие уровни липокалинанаблюдались при отравлении нейролептиками и НПВС (различия достоверны,р<0,05).Исследование вариабельности признака (концентрация липокалина приотравлении различными субстанциями) показало, что наиболее вариабельныезначенияисследуемогопоказателярегистрировалисьприотравлениинейролептиками, уксусной эссенцией и НПВС. В группу средне вариабельныхпризнаков следует включить такие отравляющие вещества, как алкоголь,детергенты, сосудосуживающие средства и гипотензивные средства, тогда какнаименьшая вариация концентрации липокалина регистрировалась при отравлениипродуктами горения.Предварительный вывод, сделанный после классического анализа влиянияотравляющего вещества на концентрацию KIM-1, также справедлив и в отношениилипокалина.При исследовании прогностических характеристик маркеров ОПП вотношении развития ОПП в качестве критического значения использовали среднеезначение показателя в контрольной группе, так как при его использованиидостигаласьнаибольшаяразницанакопленныхвероятностейпризнака.Использование медианного значения показателя основной и контрольных групп, атакже других значений, показало меньшую степень различий и меньшую величинупрогностических характеристик.

Полученные прогностические характеристикипредставлены в таблицах 50 – 55.82Таблица 50 – Прогностические характеристики KIM-1 в отношении развития ОППпри воздействии различных токсических веществ в основной группе детей (в %)№ТоксическоеЧувствительвеществоностьПоложительнаяСпецифичность прогностическаяОтрицательнаяпрогностическаяценностьценность1Алкоголь92,355,040,095,72Феназепам66,755,040,078,63Продукты горения96,845,021,498,94Нейролептики44,855,059,140,75Детергенты33,345,021,460,06НПВС61,545,059,347,47Деконгестанты50,055,025,078,68Уксусная эссенция50,045,035,360,09Гипотензивные83,355,052,684,6средстваТаблица 51 – Прогностические характеристики KIM-1 в отношении развития ОППпри воздействии различных токсических веществ в основной группе детей№ТоксическоевеществоКоэффициент Относительный ДиагностическийассоциациирискКоэффициентИнфорχ2мативность1Алкоголь0,879,29,644,471,722Феназепам0,421,872,711,170,253Продукты горения0,9219,512,91,961,314Нейролептики010005Детергенты-0,420,54-2,711,170,256НПВС0,131,130,520,20,027Деконгестанты0,11,170,670,050,018Уксусная эссенция-0,10,88-0,540,080,019Гипотензивные0,723,425,344,570,99средства83Таблица 52 – Прогностические характеристики липокалина в отношении развитияОПП при воздействии различных токсических веществ в основной группе детей (в%)№ТоксическоеЧувствительвеществоностьПоложительнаяОтрицательнаяСпецифичность прогностическаяпрогностическаяценностьценность1 Алкоголь50,080,042,984,22 Феназепам75,020,036,057,13 Продукты горения96,880,042,999,44 Нейролептики43,380,076,548,55 Детергенты33,380,042,972,76 НПВС77,880,084,072,77 Деконгестанты50,080,042,984,28 Уксусная эссенция33,380,060,057,19 Гипотензивные75,020,036,057,1средстваТаблица 53 – Прогностические характеристики липокалина в отношении развитияОПП при воздействии различных токсических веществ в основной группе детейКоэфф.Относ.Диагн.веществоАссоциацииРискКоэфф1Алкоголь0,62,714,342,110,592Феназепам-0,140,84-0,760,110,033Продукты горения0,986918,47,53,884Нейролептики0,511,481,722,910,215Детергенты0,331,571,960,60,156НПВС0,873,084,8915,41,397Деконгестанты0,62,714,342,110,598Уксусная эссенция0,331,41,460,870,139Гипотензивные-0,140,84-0,760,110,03№Токсическоесредстваχ2Информативность84Таблица 54 – Прогностические характеристики цистатина С в отношении развитияОПП при воздействии различных токсических веществ в основной группе детей (в%)№ТоксическоеЧувствиСпецифичвеществотельностьностьПоложительнаяОтрицательнаяпрогностическаяпрогностическаяценностьценность1Алкоголь50,070,033,382,42Феназепам94,130,036,492,33Продукты горения85,770,033,396,64Нейролептики40,070,066,743,85Детергенты94,730,039,192,36НПВС55,670,071,453,97Деконгестанты92,330,030,092,38Уксусная эссенция33,370,050,053,99Гипотензивные96,030,046,292,3средства .Таблица 55 – Прогностические характеристики цистатина С в отношении развитияОПП при воздействии различных токсических веществ в основной группе детейКоэфф.Относ.Диагн.веществоАссоциациирискКоэфф1Алкоголь0,41,892,760,820,222Феназепам0,754,736,751,970,973Продукты горения0,879,679,853,911,474Нейролептики0,221,190,740,520,045Детергенты0,775,097,062,291,116НПВС0,491,551,93,040,247Деконгестанты0,673,95,911,320,668Уксусная эссенция0,081,080,350,050,019Гипотензивные0,826,07,783,251,5№Токсическоесредстваχ2Информативность85Для определения чувствительности определяемых параметров былирассчитаны вероятности появления ОПП при значимом изменении анализируемыхпоказателей.

Вероятность развития ОПП определялась в процентах. Максимальновозможная вероятность составляла 100%, когда событие было предопределено.Приближениезначениявероятностикнулюопределялопрактическуюневозможность данного события, что означало нецелесообразность использованияанализируемого параметра в качества прогностического.Направление изменения определялось на основании ранее проведенныхсравнительных исследований основной и контрольных групп и рассчитанныхсредних величин и их ошибок.

То есть, термин «повышение или снижениепоказателя» означал его значимое изменение по отношению к рассчитанномусреднему значению. Под термином «значимое изменение» подразумевалиизменение среднего значения, выходящее за пределы 2σ.Результаты рассчета прогностических характеристик маркеров ОППпредставлены в таблицах 56-58.Таблица 56 – Прогностические характеристики цистатина С в отношении развитияОПП при воздействии различных токсических веществ в основной группе детей№Токсическое веществоНаправление измененияВероятность развитияпоказателяОПП (%)1АлкогольПовышение показателя33,32ФеназепамСнижение показателя36,43Продукты горенияПовышение показателя33,34НейролептикиПовышение показателя66,75ДетергентыСнижение показателя39,16НПВСПовышение показателя71,47Сосудосуживающие средстваСнижение показателя30,08Уксусная эссенцияПовышение показателя50,09Гипотензивные средстваСнижение показателя46,286Таблица 57 – Прогностические характеристики липокалина в отношении развитияОПП при воздействии различных токсических веществ в основной группе детейНаправление измененияВероятность развитияпоказателяОПП (%)АлкогольСнижение показателя42,92ФеназепамСнижение показателя36,03Продукты горенияПовышение показателя42,94НейролептикиПовышение показателя76,55ДетергентыПовышение показателя42,96НПВСПовышение показателя84,07Сосудосуживающие средстваПовышение показателя42,98Уксусная эссенцияПовышение показателя60,09Гипотензивные средстваСнижение показателя36,0№Токсическое вещество1Таблица 58 – Прогностические характеристики KIM-1 в отношении развития ОППпри воздействии различных токсических веществ в основной группе детей№Токсическое веществоНаправление измененияВероятность развитияпоказателяОПП (%)1АлкогольСнижение показателя40,02ФеназепамСнижение показателя40,03Продукты горенияПовышение показателя21,44НейролептикиСнижение показателя59,15ДетергентыПовышение показателя21,46НПВСПовышение показателя59,37Сосудосуживающие средстваСнижение показателя25,08Уксусная эссенцияПовышение показателя35,69Гипотензивные средстваПовышение показателя35,3Наиболее высокие прогностические характеристики цистатина С былизафиксированы при отравлениях НПВС и нейролептиками (более 50%вероятности), а также уксусной эссенцией (вероятность 50%).

Наиболее высокиепрогностические характеристики липокалина были зафиксированы в отношении87отравленияНПВС,вероятности).нейролептикамиНаиболеевысокиеиуксуснойпрогностическиеэссенцией(болеехарактеристики50%KIM-1отмечались в отношении отравления НПВС и нейролептиками (более 50%вероятности).Таким образом, использование вероятностного подхода для расчетапрогностических параметров позволяет дополнить ранее полученные данные охарактеристикахпоказателейсилысвязивероятностиразвитияострогоповреждения почек и изменения концентрации изученных веществ.По результатам проведенного исследования установлено, что наиболееинформативными маркерами для оценки наличия ОПП у больных с пероральнымотравлениями химической этиологии являются KIM-1 и липокалин (NGAL) в моче.Значительное увеличение титра KIM-1 наблюдается у детей с отравлениями НПВС,детергентами и уксусной эссенцией (рисунок 3), т.е., в тех группах, что приретроспективном анализе показывали высокую частоту поражения почек.Рисунок 3 – Уровни концентраций KIM-1 в моче у детей основной группы всравнении с уровнем данного маркера в моче у детей контрольной группы88В свою очередь значительное увеличение титра липокалина наблюдается удетей с отравлениями НПВС, нейролептиками (рисунок 4), т.е., в тех группах, чтопри ретроспективном анализе также показывали высокую частоту пораженияпочек.Рисунок 4 – Уровни концентраций липокалина в моче у детей основной группы всравнении с уровнем данного маркера в моче у детей контрольной группыКак говорилось ранее, уровень цистатина С в моче у детей с отравлениямибыл ниже минимальных значений таковых в контрольной группе и ни в одномслучае не превышал максимальный уровень в контрольной группе (рисунок 5).89Рисунок 5 – Уровни концентраций цистатина С в моче у детей основной группы всравнении с уровнем данного маркера в моче у детей контрольной группыТаким образом, диагноз острого повреждения почек на фоне пероральногоотравления химической этиологии был выставлен 32 (26,6%) пациентам из 120,поступивших в отделение токсикологии ДГКБ № 13 им.

Н.Ф. Филатова в период ссентября 2015 г. по сентябрь 2016 г. Среди них 4 детей (2 мальчика и 2 девочки) ввозрасте от 1 года 9 мес. до 2,5 лет (средний возраст – 2 года 2 мес.) и 1 девочка ввозрасте 17 лет с отравлением уксусной эссенцией; 15 детей с пероральнымотравлением НПВС (7 девочек и 2 мальчика) в возрасте от 13 до 17 лет (среднийвозраст – 15 лет 2 мес.); 9 человек (6 девочек и 3 мальчика) с пероральнымотравлением нейролептическими препаратами в возрасте от 9 лет 8 мес. до 17 лет(средний возраст – 15 лет 1 мес.); и 3 ребенка (2 мальчика и 1 девочка) в возрастеот 1 года 5 мес.

до 3 лет 5 мес. (средний возраст – 2,5 года) с отравлением веществомприжигающего действия – детергентом.Всем 32 детям, которым был поставлен диагноз острого повреждения почекна фоне перорального отравления химической этиологии, в качестве возможнойэнерготропной и мембраностабилизирующей терапии был рекомендован курслечения: L-карнитин в возрастной дозировке в течение месяца, затем убидекаренон(коэнзим Q10 ) в возрастной дозировке в течение месяца.90ГЛАВА 5. Значение уровня в моче NGAL, KIM-1 и цистатина С дляранней диагностики острого повреждения почек у детей с отравлениямихимической этиологииРанее было показано, что анализ трех изученных маркеров острогоповреждения почек, таких, как липокалин-2 (NGAL), молекула почечногоповреждения (KIM-1) и цистатин С позволяет выявить пациентов в начальнойстадии развития ОПП на этапе отсутствия каких-либо клинических признаковпоражения почек при пероральных отравлениях у детей.

В соответствии сполученнымиданнымипрогностическоеможнозначениепредположить,указанныхвышечтодиагностическоемаркеровможетибытьдифференцированно относительно токсического агента. Следовательно, даннаягипотеза предполагает различную степень диагностической и прогностическойзначимостикаждогомаркераприотравленииразнымитоксическимисубстанциями.Для проверки высказанной гипотезы были сформированы по две подгруппыв каждой из групп детей с отравлениями определенным токсическим агентом. Впервой из двух подгрупп по прошествии определенного с момента исследованияуровняизучаемыхмаркеровразвилисьлабораторныепризнакиострогоповреждения почек, во второй – признаки острого повреждения почек нерегистрировались.