Диссертация (Оценка нарушений функционального состояния почек у детей с пероральными отравлениями химической этиологии), страница 9

Результаты собственных наблюдений за детьми с пероральнымиотравлениями химической этиологииДля выполнения поставленных в работе задач одним из условий являлосьопределение нормативных значений маркеров ОПП в моче у 20 пациентовконтрольной группы (таблица 9).Таблица 9 – Уровень маркеров острого повреждения почек в моче у детейконтрольной группы (n=20)МаркерM±mMin-MaxKIM1 пг/мл178,6±65,7584-326NGAL нг/мл3,28±1,590,84-8,09Цистатин С нг/мл11,7±3,0411,5-85,1На современном этапе в литературе отсутствуют общепринятые данные онормативах содержания этих веществ в моче, в связи с этим их уровень у детей спероральными отравлениями химической этиологии сравнивался с уровнемданных маркеров в моче у условно здоровых детей.3.2.1. Пероральные отравления уксусной эссенциейСреди 18 обследованных детей, поступивших в отделение токсикологии сотравлением уксусной эссенцией, 11 человек – дети младшего возраста от 1 годадо 3 лет (7 мальчиков и 4 девочки, средний возраст – 2 года 2 мес.); 6 детей – от 3до 7 лет (4 мальчика и 2 девочки, средний возраст – 3 года 7 мес.).

Причинойотравления детей до 7 лет послужило невнимательное отношение родителей идоступность расположения бутылок с уксусной эссенцией 70%. Причинойотравления 1 девочки – подростка 17 лет явилась суицидальная попытка. Приклиническом осмотре у всех детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет)наблюдалось беспокойство. Кожа бледная, мраморная, холодная на ощупь. Приосмотре ротовой полости – ожог и отек слизистых оболочек полости рта, глотки,50слюнотечение, осиплость голоса вплоть до афонии. У одного ребенка 3-х летнаблюдался отек надгортанника, в связи с этим потребовалась интубация трахеи иИВЛ.

Выраженная боль в ротовой части глотки, в области пищевода,усиливающаяся при глотании, обуславливала отказ детей от еды. При оценкестатуса органов дыхания отмечался кашель, стридор, тахипноэ, боль в груднойклетке. Аускультативно – дыхание жесткое. У всех 18 детей отмечалась тошнота,рвота, при пальпации живота болезненность в околопупочной области у детеймладшего возраста и в эпигастральной области у более взрослых. По данным УЗИпочек на 2-е сутки стационарного лечения у всех (100%) детей отмечалосьповышениеэхогенности,отечностьпаренхимы,увеличениеиндексоврезистентности до 0,72-0,76 на всех уровнях, кровоток до капсулы.

Всем детям сотравлением уксуснойэссенцией на догоспитальном этапепроводилосьпромывание желудка. При поступлении в отделение токсикологии все детиполучали обезболивающую терапию, препараты, снижающие кислотностьжелудочного сока (ингибиторы протонной помпы), антацидные средства(фосфалюгель),антигистаминныесредства,антибактериальныепрепараты,инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами. С целью оценки нарушенияфункции почек всем 18 детям в 1-е сутки отравления были исследованы уровнимочевины, креатинина в сыворотке крови, белка, эритроцитов в общем анализемочи (таблица 10).Таблица 10 – Результаты лабораторных исследований детей (n=18) с отравлениямиуксусной эссенцией в первые суткиПараметрыM+mMin-MaxМочевина, ммоль/л4,97±0,452,2-9,4Креатинин, мкмоль/л52,27±4,9328,5-116,9Белок в моче, г/л0,2±0,080-1,0Эритроциты в моче в п/зр.3,78±1,380-2451Как видно из представленных данных, средние значения мочевины,креатинина у детей с отравлениями уксусной эссенцией в 1-е сутки не превышалинормы.

По данным анализа мочи из разовой порции в 9 случаях из 18 отмечаласьпротеинурия от 0,1 до 1,0 и эритроцитурия от единичной до 24 в п/зр. (приложение1). Также, в 1-е сутки отравления у всех 18 детей были исследованы ранниемаркеры ОПП в моче (таблица 11).Таблица 11 – Уровень маркеров ОПП в моче у детей (n=18) c отравлением уксуснойэссенцией в первые суткиГруппа контроляМаркерыM+mMin-Max вM+mMin-Maxв группегруппеKIM-1 пг/мл178,6±65,7584-326218±5441-711NGAL, нг/мл3,28±1,590,84-8,093,28±0,80,83-9,24Цистатин С, нг/мл11,7±3,0411,5-85,120,1±5,94,2-70У 5 из 18 детей отмечалось повышение уровня KIM-1 в моче, у троих из нихтакже установлено увеличение NGAL относительно группы контроля.

По шкалеRIFLE у этих 5 (27,7%) детей, имевших повышенный уровень ранних маркеровОПП, выявлено острое повреждение почек в стадии риска (таблицы 12, 13).Таблица 12 – Уровень маркеров ОПП в моче и стадия острого повреждения почекпо шкале RIFLE у детей в первые сутки отравления уксусной эссенцией (n=5).№Возраст, полKIM 1NGALCysпг/млнг/млнг/млRIFLE11 г. 9 м. Д7115,9170R22 г.2 м.

М4029,2431,5R32 г.4 м. М7135,9670,7R42 г.6 м. Д4059,2531,4R517 лет Д4109,2431,5R52Таблица 13 – Средние значения маркеров ОПП в моче в первые сутки отравленияуксусной эссенцией у детей (n=5), развивших ОПП в стадии риска по шкале RIFLEГруппа контроляМаркерыM±mMin-Max84-326528,2±75,05402-7113,28±1,590,84-8,098,09±0,895,91-9,2511,7±3,0411,5-85,147,02±9,5331,4 – 70M+mMin-MaxKIM-1, пг/мл178,6±65,75NGAL, нг/млЦистатин С, нг/млС целью контроля уровня мочевины, креатинина в сыворотке крови,экскреции белка, эритроцитов в моче на 3-и сутки отравления уксусной эссенциейвсем 18 детям повторно были проведены лабораторные исследования.

Средниепоказатели оставались в пределах референсных значений. У пяти (27,7%) детей, укоторых в 1-е сутки отравления было выявлено повышение маркеров ОПП,отмечено нарастание уровня мочевины, креатинина в биохимии крови, увеличениепротеинурии/эритроцитурии, снижение СКФ более, чем на 25% от исходногоуровня (таблица 14).Таблица 14 – Результаты лабораторных исследований детей с отравлениемуксусной эссенцией на третьи сутки (n=5)№Возраст,МочевинаКреатининПротеинурияЭритроцитурияполммоль/лмкмоль/лг/лв п/зрСКФ1 с.3 с.1 с.3 с.1 с.3 с.1 с.3 с.1 с.3 с.11 г.9 м. Д2,24,148,2610,330,32431856722 г.2 м.

М3,04,835,44600,1021279832 г.4 м. М4,44,751,165,40,20,4015836542 г.6 м. Д3,94,366,386,81,00,77136348517 лет Д9,4111161540,420,411297053Необходимо отметить, что классификация больных, развивших ОПП пошкале RIFLE, осуществлялась по оценке нарастания уровня креатинина.53Классифицировать этих больных по снижению диуреза было крайне сложно, т.к.все пациенты, поступающие в отделение токсикологии с отравлением тем илииным веществом средней и тяжелой степени тяжести с первых часов получаютмассивную инфузионную терапию.3.2.2.Пероральныеотравлениянестероиднымипротивовоспалительными средствамиГруппу составили 27 обследованных детей, поступивших в отделениетоксикологии с отравлением НПВС. Среди них 22 девочки и 5 мальчиков, все детив возрасте от 13 до 17 лет, средний возраст - 15 лет 3 мес.В 23 случаях (20 девочек и 3 мальчика) отравления подростков носилипреднамеренный/суицидальный характер. В 4 случаях (2 девочки и 2 мальчика)причинойотравленияНПВСявиласьпередозировка НПВСв связисобезболиванием головной и/или зубной боли.

У всех пациентов наблюдаласьвялость, шум в ушах, головокружение, нарушение цветового восприятия. У 70%детей в анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения.В биохимии крови у 24 из 27 детей определялось повышение АЛТ, АСТ до 2норм (приложение 2).По данным ХТИ мочи у всех подростков выявлен аспирин и его метаболиты.При УЗИ почек у 20 (74%) из 27 детей отмечались нарушения почечнойгемодинамики в виде обеднения кровотока и повышения IR до 0,74-0,76.С момента поступления в отделение токсикологии все дети получалисорбенты, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами.В таблице 15 представлены средние значения биохимических параметровсыворотки крови и мочевого синдрома у обследованных детей в 1-е суткиотравления.54Таблица 15 – Результаты лабораторных исследований детей (n=27) с отравлениямиНПВС в первые суткиПараметрыM+mMin-MaxМочевина, ммоль/л5,2±0,292,9-7,2Креатинин, мкмоль/л73,0±2,6348,1-100,3Белок в моче, г/л0,2±0,070-1,0Эритроциты в моче в п/зр.6,28±3,340-54Средние значения уровня мочевины, креатинина сыворотки крови непревышали нормативных значений.

У 11 детей в общем анализе мочи наблюдаласьпротеинурия от 0,1 до 1,0 г/л, у 8 человек – эритроцитурия от единичной до 76 вп/зр. У всех 27 детей в 1-е сутки отравления были исследованы маркеры ОПП вмоче (таблица 16).Таблица 16 – Уровень маркеров ОПП в моче у детей (n=27) c отравлением НПВСв первые суткиМаркерыГруппа контроляM+mMin-Max84-326383±8738-11703,28±1,590,84-8,0927,7±5,31,04-84,9811,7±3,0411,5-85,127±4,94,1-71,8M+mMin-MaxKIM 1, пг/мл178,6±65,75NGAL, нг/млЦистатин С, нг/млУ 15 (55,5%) детей из 27 с пероральным отравлением НПВС (все дети – от 13до 17 лет, средний возраст – 15 лет 2 мес., среди них – 12 девочек и 3 мальчика)отмечалось повышение маркеров ОПП в моче относительно группы контроля.

В 6случаях из 15 обращало на себя внимание выраженное увеличение в моче KIM 1 иNGAL (максимально до 1200 пг/мл и 84,98 нг/мл соответственно), что в 3,7 и 10,5раза соответственно превышало верхнюю границу данных показателей в группе55контроля. У 9 из 15 отмечалось повышение NGAL максимально до 59,46 нг/мл. Всвою очередь уровень цистатина С в моче не превышал значений группы контроля.С целью контроля уровня мочевины, креатинина в сыворотке крови,экскреции белка, эритроцитов в моче на 3 сутки отравления НПВС всем 15 детямповторно были проведены лабораторные исследования (таблица 17). Как видно изтаблицы 17, у всех 15 детей на 3-и сутки отмечалось нарастание уровня мочевины,креатинина в сыворотке крови и снижение СКФ более, чем на 25%.Таблица 17 – Результаты лабораторных исследований детей с отравлением НПВСна 3 сутки (n=15)№Возраст,МочевинаКреатининПротеинурияЭритроцитурияСКФполммоль/лмкмоль/лг/лв п/зрмл/мин1 с.3 с.1 с.3 с.1 с.3 с.1 с.3 с.1 с.3 с.113 лет Д4,85,977,599,20,880,51-2158869214 лет Д3,14,252,379,400,47560159105314 лет Д4,85,586,11660,340,813118745415 лет Д6,17,798,41351,01,0098562515 лет М3,27,465,5132,40,11,03-41016481615 лет Д6,78,088,1128,101,04-54-58961715 лет Д5,08,071,4148,70,31,002510651816 лет Д6,57,476,9100,91,01,005-79674916 лет Д7,110,481,9130,800,902595591016 лет Д7,17,910012700,8058063,51116 лет Д4,45,457,910600,104-5137751216 лет Д7,26,071,91501,01,05441104501316 лет М5,76,071,391,80,210,5031561211417 лет М4,95,677,51610,20,76-76-7143691517 лет Д6,91292,8137,801,00108456Как показали результаты нашего исследования, повышение маркеров ОПП вмоче выявлялось у всех этих детей в 1-е сутки (таблица 18).56Таблица 18 – Средние значения маркеров ОПП в моче в первые сутки отравленияНПВС у детей (n=15), развивших в дальнейшем ОПП в стадии риска и поврежденияпо шкале RIFLEГруппа контроляМаркерыM±mMin-Max84-326556,47±128,4561-11703,28±1,590,84-8,0946,03±6,218,75-84,9811,7±3,0411,5-85,143,39±5,965,1-71,8M+mMin-MaxKIM 1, пг/мл178,6±65,75NGAL, нг/млЦистатин С, нг/млПроведена оценка прироста мочевины и креатинина и снижения СКФ всоответсвии с критериями шкалы RIFLE и уровня маркеров ОПП (таблица 19).Таблица 19 –Ранние маркеры ОПП и стадия ОПП по шкале RIFLE у детей в первыесутки отравления НПВС (n=15)KIM 1NGALCysпг/млнг/млнг/мл13 лет Д116618,7571,8R214 лет Д6158,425,1R314 лет Д106484,4535,8I415 лет Д117019,7571,8R515 лет М24933,8254,1I615 лет Д18333,6749,8R715 лет Д25133,8554,1I816 лет Д18233,6549,8R916 лет Д25633,8154,1R1016 лет Д6459,465,1R1116 лет Д107084,9635,8I1216 лет Д116418,7572,1I1316 лет М6758,425,5R1417 лет М117084,9835,8I1517 лет Д20033,6750,1R№Возраст, пол1RIFLE57Таким образом, у 15 детей из 27 (55,5%) с пероральным отравлением НПВСдиагностировано ОПП: у 9 – в стадии Risk, у 6 – в стадии Injury.3.2.3.