Диссертация (Оценка нарушений функционального состояния почек у детей с пероральными отравлениями химической этиологии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиАМЕРГУЛОВА СВЕТЛАНА БОРИСОВНАОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК УДЕТЕЙ С ПЕРОРАЛЬНЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ ХИМИЧЕСКОЙЭТИОЛОГИИ14.01.08 – педиатрияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЧугунова Ольга ЛеонидовнаМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….....…4ГЛАВА 1.

Современные представления о развитии токсической нефропатии иострого повреждения почек у детей с отравлениями различными химическимивеществами. Обзор литературы……………………………………………………...121.1. Формирование токсической нефропатии и нарушений функций почек у детейс отравлениями химической этиологии……………………………….......................121.2. Современные представления об остром повреждении почек……………........171.3. Связь острого повреждения почек и хронической болезни почек……………271.4. Маркеры острого повреждения почек: липокалин - 2, молекулаповреждения почек-1, цистатин С……………………………………………….......29ГЛАВА 2.

Общая характеристика больных и методы исследования……………..372.1. Дизайн исследования, характеристика групп пациентов……………...….……372.2. Лабораторная и инструментальная диагностика……………………………….392.3. Статистическая обработка данных………………………………………............41ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений……………...……………......….433.1. Оценка результатов исследования предварительного этапа ………………….433.1.1. Отравления уксусной эссенцией………………………………………………443.1.2. Отравления гипотензивными средствами…………………………………….453.1.3. Отравления НПВС……………………………………………………………...453.1.4. Отравления барбитуратами и психотропными средствами…………………463.1.5.

Отравления алкоголем…………………………………………………………473.1.6. Отравления детергентами……………………………………………………...473.1.7. Отравления деконгестантами………………………………………………….483.1.8. Отравления продуктами горения……………………………………………...483.2. Результаты собственных наблюдений за детьми с пероральнымиотравлениями химической этиологии………………………………………….…….493.2.1. Пероральные отравления уксусной эссенцией…………………………….….493.2.2. Пероральные отравления нестероидными противовоспалительнымисредствами …………………………………………………………………………….5333.2.3. Отравления нейролептиками…………………………………………………..573.2.4. Отравления алкоголем.…………………………………..…...………….…......603.2.5. Отравления продуктами горения….…………………….………………..........623.2.6.

Отравления феназепамом………….……………………………………...........633.2.7. Отравления веществами прижигающего действия (детергентами)….......….653.2.8. Отравления сосудосуживающими (назальными) средствами………….........683.2.9. Отравления гипотензивными средствами……………………………….........70ГЛАВА 4. Прогностическое значение маркеров острого повреждения почекв зависимости от вида вещества, вызвавшего токсическое поражение…...………72ГЛАВА 5. Значение уровня в моче NGAL, KIM-1 и цистатина С для раннейдиагностики острого повреждения почек у детей с отравлениями химическойэтиологии………………………………………………………………………………90ГЛАВА 6. Алгоритм динамического наблюдения детей, перенесших пероральныеотравления химической этиологии…………………...…………………………….107ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………...………………………..…110ВЫВОДЫ ………………………………………………………………..………….122ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………….………………...124СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ…………………………...125СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………...…….…...127ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………….…...…….1424ВВЕДЕНИЕАктуальность темы диссертационного исследованияВ последние десятилетия в России и странах Западной Европы ежегоднорегистрируются 2-3 случая отравления на 1000 человек детского возраста, а числолетальных исходов от химических отравлений у детей занимает 4-е место, уступаяпо численности травмам, ожогам, утоплениям и превышает общее число погибшихот детских инфекций (Баранов А.А., 2007; Лужников Е.А., 2012).

Около 3% всехслучаевгоспитализацийдетейприходитсянаотравленияразличнымихимическими веществами и лекарственными препаратами (Чемоданова М.А.,2012).Широкое использование химических веществ и лекарственных препаратов,обладающихнефротоксичностью,способныхвызыватьгемодинамическиенарушения и оказывать прямое негативное воздействие на органы мочевойсистемы, может приводить к нарушению функционального состояния почекразличной степени тяжести (Bronstein A.C. et al., 2010).Высокаячастотапораженияпочек,обусловленнаядействиемнефротоксичных средств, привела к включению в МКБ-10 шифра N 14тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственнымисредствами и тяжелыми металлами различных нозологических групп, которые вмеждународной терминологии обозначаются как тубулоинтерстициальныйнефрит (Батюшин М.М.

и др., 2009; Чемоданова М.А., 2012; Menon S. et al., 2014;Schaffzin J., 2014).Нередко токсическое поражение почек, как у детей, так и у взрослыхпациентов сопровождается развитием острого повреждения почек (ОПП). ОПП, втом числе, индуцированное нефротоксическими воздействиями, играет ведущуюроль в прогрессировании стойких нарушений функций почек у детей различноговозраста и, зачастую, определяет прогноз (Joyse E.L. et al., 2017).5Степень разработанности темыПри изучении токсической нефропатии у детей с отравлениями химическимивеществами, мочевой синдром выявлялся в 39,5% случаев, характер и степень еговыраженности отражали тяжесть токсической нефропатии (В.Г. Пищулина, 1987).В исследовании М.А.

Чемодановой (2012) ОПП развилось в 50,7% случаевотравлений химическими веществами. Диагностика ОПП при этом основываласьна оценке клинических симптомов: интоксикации, лихорадки, абдоминальногоболевого синдрома, артериальной гипертензии, отечного синдрома и оценкедиуреза.В течение последних 10 лет широко исследуются ранние маркеры ОПП всыворотке крови и в моче (Coca S.G., 2008; Смирнов А.В., 2015; Tomotaki S., 2017).Установлено, что мочевой KIM-1 (молекула почечного повреждения) значимоповышалсяприостромканальцевомнекрозе(HanWK,2002),ОПП,индуцированном действием нефротоксических веществ (Ichimura T., 2004),являлся предиктором риска летальности и необходимости проведения диализа(Liangos O., 2009, Koyner SL., 2010, Liang XL., 2010).

Однако, пороговое значениеэкскреции KIM-1 на сегодняшний день не установлено (Пролетов Я. Ю. и соавт.,2017).Концентрация цистатина С в моче повышалась при остром тубулярномнекрозе (Conti M., 2006), в то же время при развитии ОПП легкой и среднетяжелойстепени, не требующих диализа, уровень цистатина С в моче являлся менеечувствительным маркером по сравнению с его значениями в сыворотке крови(Liangos O.

2009; Koyner JL., 2010; Nejat M. 2010; Soto K., 2010).Среди ранних маркеров ОПП наиболее изученным является NGAL(липокалин-2). Доказано, что у детей с гемолитико – уремическим синдромомповышается концентрация NGAL в моче (Trachtman H., 2006). Выявленакорреляционная связь между экскрецией липокалина и цистатина С в моче ивыраженностью атрофии канальцев почек при хроническом гломерулонефрите(Пролетов Я. Ю. и соавт., 2017). Контроль NGAL в моче в динамике может являться6маркером функций почек у пациентов, получающих лечение нефротоксичнымипрепаратами (Wasilewska A., 2010).Уровень NGAL и KIM-1 в моче и крови может быть более специфичным ичувствительнымпосравнению сальбуминурией, и являетсямаркеромпрогрессирования ХБП (Bolignano D., 2008; Еремеева А.В., Длин В.В., 2018).Исследований, посвященных изучению диагностической значимости раннихмаркеров ОПП у детей с отравлениями химической этиологии ранее непроводилось.Цель исследованияОптимизировать диагностику острого повреждения почек у детей спероральными отравлениями химической этиологии на основании изучениянарушений функций почек.Задачи исследования1.

Установить частоту развития острого повреждения почек у детей сотравлениями химическими веществами: уксусной эссенцией, нейролептиками,нестероидными противовоспалительными средствами, детергентами, алкоголем,деконгестантами, феназепамом, гипотензивными препаратами и продуктамигорения.2. Определить диагностическое значение липокалина - 2 (NGAL) в мочедля раннего выявления острого повреждения почек у детей с отравлениямиразличными химическими веществами.3. Выявить диагностическое значение молекулы повреждения почек-1(KIM-1) в моче для раннего выявления острого повреждения почек у детей сотравлениями химической этиологии.4. Оценить диагностическое значение цистатина С в моче для раннеговыявления острого повреждения почек у детей с отравлениями различнымихимическими веществами.75.

Разработать алгоритм динамического наблюдения детей, перенесшихпероральные отравления химической этиологии.Научная новизна результатов исследованияВпервые у детей с пероральными отравлениями химической этиологии дляранней диагностики острого повреждения почек было проанализированоколичественное значение биомаркеров: липокалина-2 (NGAL), молекулыповреждения почек-1 (KIM-1), цистатина С в моче.Впервые, благодаря применению в диагностике маркеров ОПП былоустановлено, что у 26,6% больных (у 32 детей из 120), перенесших химическоеотравление, с первых часов заболевания развивается острое повреждение почекеще до появления азотемии (уровень мочевины и креатинина сыворотки крови впервые двое суток от начала заболевания не превышал норму в 99,2% случаев).Впервые установлена диагностическая значимость уровня NGAL и KIM-1в моче для раннего выявления острого повреждения почек у детей с различнымиотравлениями химической этиологии тяжелой и среднетяжелой степени.Установлено, что наиболее значимым маркером для ранней диагностикиОПП является NGAL, особенно при отравлениях НПВС и нейролептиками.

Приотравлениях детергентами и уксусной эссенцией выявлялось повышение в мочеKIM-1.Разработан алгоритм динамического наблюдения детей, перенесшихпероральные отравления химическими веществами.Теоретическая и практическая значимость работыВ 100% случаев у детей с повышением в моче NGAL и/или KIM-1 в 1-есутки отравления, на 3-и сутки выявлялась азотемия. Следовательно,определение биомаркеров – NGAL и KIM-1 в моче позволяет своевременноверифицироватьостроеповреждениепочек,развившеесявследствиевоздействия токсического агента у детей с отравлениями химической этиологии.8Обнаружение у детей с различными химическими отравлениями высокогоуровня маркеров ОПП в моче еще до выявления азотемии, свидетельствует овысоком риске развития нарушений функций почек и требует исключенияприменения нефротоксичных препаратов, а также назначения терапии,направленной на предотвращение ухудшений функции почек и снижение рискаразвития хронической болезни почек (ХБП).Разработан алгоритм ранней диагностики ОПП и динамическогонаблюдения детей в катамнезе с целью оценки функций почек послеперенесенных пероральных отравлений химической этиологии.Методология и методы исследованияРабота проводилась на базе отделения токсикологии ДГКБ № 13 им.