Диссертация (Алгоритмы диагностики и принципы дифференцированного лечения заболеваний, сопровождающихся затяжным и хроническим кашлем у детей), страница 13

На ЭЭГ патологических изменений невыявлено. На основании вышесказанного был заподозрен психогенный генезкашля.Девочкаконсультированапсихиатром.Установлендиагноз:Соматоформное расстройство. Транзиторные тики. Проведено лечение: тиаприд(0,1) по 1/2 таблетке 2 раза в день и оксазепам (0,01) по 1/2 таблетки 1 раз в день втечение 2 месяцев; глицин и магне В6 в течение 1 месяца; вальпроевая кислота – 3месяца, с выраженной положительной динамикой. Через 2 недели от началалечения кашель купировался.

При катамнестическом наблюдении в течение 1года отмечена стойкая положительная динамика – приступы кашля неповторялись.Несмотря на их редкость, подобные ситуации следует учитывать впрактической деятельности.При анализе клинико-анамнестических данных у пациентов с длительнымкашлем вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в возрастеот 12 от 17 лет обращала на себя внимание отягощенная наследственность похроническимзаболеваниямжелудочно-кишечноготракта,проявляющаясяхроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,рефлюкс-эзофагитом.Пациенты находились на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога иэндокринолога по поводу хронического гастродуоденита (n=2) и ожирения (n=1),рекомендации и назначения специалистов при этом не выполняли.

Для них былхарактерен частый, умеренной интенсивности, сухой, непродуктивный кашель,возникающий после приема пищи, в положении лежа, при физической нагрузке.Кашель сопровождался чувством жжения и боли за грудиной.При объективном осмотре у 1 из 3 пациентов с длительным кашлем (более 4нед) вследствие ГЭРБ выявлены стрии, преимущественно на коже живота, бедер;избыточноразвитыйподкожно-жировойслой;всехдетейбеспокоилаболезненность при пальпации в области эпигастрия и пилородуоденальной зоны,патологических симптомов со стороны других органов и систем не определялось.72При лабораторно-инструментальном обследовании (общеклинический ибиохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на гельминты ипростейшие,рентгенограммаспирометрия)патологиинеоргановвыявлено.груднойПриклетки,компьютернаяэзофагогастродуоденоскопиивыявлены признаки рефлюкс-эзофагита, недостаточности кардии.

При суточнойрН-метрии выявлены множественные патологические кислые рефлюксы у всехпациентов с ГЭРБ.На фоне назначенного лечения ингибиторами протонной помпы кашель упациентов купировался в течение 6 [4-9] дней у всех детей (Me[25-75‰]).Следуетотметить,чтодлясвоевременнойдиагностикиГЭРБ,сопровождающейся длительным кашлем, при исключении наиболее частых егопричин и невозможности проведения комплекса диагностических мероприятий,возможно эмпирическое назначение лекарственных препаратов из группыингибиторов протонной помпы (в течение 2-4 недель). Положительный эффект вданномслучае,будетявлятьсяподтверждениемдиагноза,чтохорошодемонстрирует следующий клинический пример.Клинический пример №2Мальчик П., 14 лет.

Родился от 1-й беременности, протекавшей на фонетоксикоза 1 половины, обострения хронического пиелонефрита в 28 недель. Родыв срок 40-41 недель, стремительные. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Периодноворожденности – без особенностей. В раннем возрасте отмечались частые,обильные срыгивания после кормления. Перенесенные заболевания: в 4 года –ветряная оспа; ОРИ до 4-5 раз в год; с 8 лет на диспансерном учете угастроэнтеролога по поводу хронического гастродуоденита; с 10 лет надиспансерном учете у эндокринолога по поводу ожирения.

Рекомендацииспециалистов не соблюдал. Отягощена наследственность по заболеваниямжелудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочевой и эндокриннойсистемы (у матери – хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит; уотца - хронический гастродуоденит, гипертоническая болезнь, ожирение).Из анамнеза заболевания выявлено, что кашель периодически беспокоит втечение 2-х лет. Эффекта от проводимой симптоматической терапии (муколитики,противокашлевые препараты) не было. Последний эпизод затяжного кашлядлился 4 недели. Кашель был сухой, частый, усиливался после еды, в положениилежа, а также при физической нагрузке, сопровождался чувством жжения и болиза грудиной, отрыжкой воздухом.73При осмотре состояние мальчика средней тяжести, самочувствие нарушеноумеренно.

Физическая активность понижена. Температура тела 36,4°С. Кожабледная, влажная, с элементами угревой сыпи на лице, спине. Дермографизмкрасный, стойкий. Избыток массы тела – 58%. Катаральные симптомы со стороныносоглотки отсутствовали. ЧД – 18 в мин. При перкуссии легочный звук неизменен. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводилось во всеотделы, хрипов не было. Тоны сердца ясные, ритм правильный.

Артериальноедавление 130/90 мм рт. ст. Живот доступен пальпации во всех отделах,болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной области. Мочеиспусканиесвободное, безболезненное. Отмечается склонность к запорам. У пациента вкачестве причины затяжного кашля была заподозрена гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь. С целью дальнейшего обследования и уточнения диагнозамальчик был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.При лабораторном и инструментальном обследовании (общий клиническийи биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на гельминты ипростейшие, рентгенограмма органов грудной клетки, компьютернаяспирометрия) патологии не выявлено. При эзофагогастродуоденоскопиивыявлены признаки дистального эрозивного эзофагита, недостаточности кардии,эрозивного антрального гастрита, поверхностного дуоденита, экспресс-тест наНelicobacter pylori – положительный.

При суточной рН-метрии выявленымножественные патологические кислые рефлюксы, гиперацидность в антральноми кардиальном отделе желудка.Таким образом, был установлен диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюкснаяболезнь, рефлюкс-эзофагит 2 степени. Хронический гастрит эрозивныйантральный, дуоденит, поверхностный, с повышенной кислотообразующейфункцией желудка, Helicobacter pylori – ассоциированный, обострение.В лечении назначены: омепразол, маалокс, препарат висмута, чтосопровождалось выраженной положительной динамикой.

Через 2 недели отначала лечения кашель полностью купировался. Следует отметить, что прикатамнестическом наблюдении в течение 8 месяцев, у пациента отмеченаположительная динамика в виде стойкой ремиссии – приступы кашля неповторялись.Вышеприведенный клинический пример хорошо иллюстрирует возможнуюроль ГЭРБ при затяжном характере кашля у детей.Таким образом, клинические особенности затяжного и хронического кашляимеют тесную взаимосвязь с нозологической формой, но, несмотря на этодостаточно вариабельны.

В связи, с чем для дифференциальной диагностикизаболеваний, сопровождающихся длительным кашлем (более 4 нед), с цельюназначения целенаправленной терапии, необходим поиск дополнительныхдиагностических, в том числе функциональных критериев.743.1.4. Функциональные показатели капиллярного русла, вегетативнойнервной и дыхательной системы у практически здоровых детейДля сравнительной оценки показателей микроциркуляторного русла,вегетативной нервной, дыхательной системы и разработки нормативов былообследовано 60 практически здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу сдругими группами (табл. 1, 2).

Дети были разделены на 2 возрастные группы: 1группа (n=33) - дети в возрасте от 2 до 7 лет; 2 группа (n=27) - от 7 лет до 17 лет(табл. 8).Таблица 8Параметры капилляроскопии у практически здоровых детей в зависимости от возрастаДети в возрастеДети в возрасте отКонтрольная группа вот 7 до 17 летПоказатели2 до 7 лет (n=33)целом (n=60)(n=27)Me[25-75‰]Me[25-75‰]Me[25-75‰]Неравномерность калибраартериальной части1,00 [0,99-1,00]1,00 [0,99-1,00]0,99 [0,99-1,00]капилляров (Nka), усл.ед.Неравномерность калибравенозной части капилляров(Nkv), усл.ед.0,97 [0,94-0,98]0,94 [0,92-0,96]0,95 [0,93-0,97]Неравномерность калибрасобственно капилляров (Nkc),усл.ед.0,942 [0,918-0,965]0,936 [0,9220,971]0,940 [0,917-0,967]Коэффициент извитостиартериальной частикапилляров (Kia), усл.ед.0,936 [0,926-0,957]0,951 [0,9300,957]0,947 [0,928-0,957]Коэффициент извитостивенозной части капилляров(Kiv), усл.ед.0,837 [0,814-0,867]0,842 [0,8110,872]0,841 [0,803-0,866]Диаметр артериальной частикапилляров (Da), мкм19,6 [17,6-20,9]18,2 [16,9-20,9]18,9 [17,2-20,9]Диаметр венозной частикапилляров (Dv), мкм44,7 [41,7-47,7]43,9 [40,4-49,8]44,6 [41,1-47,9]103,7 [98,4-110,4]102,7 [99,7-107,0]102,9 [99,6-109,1]Длина периваскулярной зоны(L), мкмСтатистическая значимость различий показателей по критерию Манна-Уитни между детьми ввозрасте от 2 до 7 лет и от 7 до 17 лет отсутствовала, p>0,05.75По результатам исследования микроциркуляторного кровотока при помощикомпьютерной капилляроскопии у практически здоровых детей капилляры былиупорядочены и структурированы, равномерно распределены, имели четкиеграницы.Показателикапилляроскопии,представленныевтаблице8,статистически значимо не различались в зависимости от возраста и пола (р>0,05).Микрофотография капилляра здорового ребенка представлена в Приложении 2.По результатам оценки ВСР у всех пациентов контрольной группыотмечалось преобладание парасимпатикотонии.

Однако в старшей возрастнойгруппе выявлено достоверное увеличение значения показателя SDNN посравнению с детьми дошкольного возраста (р<0,05), что свидетельствует оповышении общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма у детейстарше 7 лет ввиду расширения резервных возможностей большинствафизиологических систем, в том числе и вегетативной нервной системы в данномвозрастном периоде (табл. 9).Таблица 9Результаты оценки вариабельности сердечного ритма у практически здоровых детей взависимости от возрастаДети в возрасте от 2до 7 лет (n=33),Me[25-75‰]Дети в возрасте от 7до 17 лет (n=27),Me[25-75‰]Контрольная группа вцелом (n=60),Me[25-75‰]SDNN, мс44,3 [38,2-53,7]*59,9 [45,1-68,6]*47,5 [39,9-64,3]rMSSD, мс39,5 [33,5-55]49,7 [40,4-66,8]37,4 [22,6-55,3]рNN50%20 [12,2-34,5]33,2 [21,3-47,6]15,3 [3,0-35,7]HF, %46,4 [37,9-55,2]45,65 [24,9-66,5]46,4 [35,6-59,9]LF, %37,2 [26,7-42,3]45,9 [21,7-52,3]38,5 [25,3-48,1]VLF,%12,7 [9,5-20,1]13,9 [6,2-24,2]13,2 [8,7-20,1]LF/HF0,8 [0,5-1]1 [0,4-2,3]0,9 [0,4-1,3]ПоказателиГруппаДостоверность различия показателей между детьми от 2 до 7 лет и старше 7 лет по критериюМанна-Уитни: * - р<0,05.Достоверных различий показателей ВСР в зависимости от гендернойпринадлежности у практически здоровых детей не наблюдалось (р>0,05).При анализе функциональных показателей дыхательной системы припомощи КБФГ для всех практически здоровых детей было характерно76преобладание акустическихколебанийв низкочастотном диапазоне приминимальных изменениях коэффициентов акустического компонента работыдыхания в других частотных диапазонах (рис.