Диссертация (Алгоритмы диагностики и принципы дифференцированного лечения заболеваний, сопровождающихся затяжным и хроническим кашлем у детей), страница 9

4).С одинаковой частотой в 1 и 2 группе выявлено усиление кашля привдыхании холодного воздуха (у 20%) и при физической нагрузке (у 26%). Длякаждого десятого пациента с острым или обострением хронического заболеванияЛОР-органов (1 группа) было характерно усиление кашля при переменеположения тела в отличие от детей с ОРИ НДП (2 группа), у которых даннойособенности не отмечалось (p<0,05).49Таблица 4Клинические особенности длительного (затяжного и хронического) кашля инфекционновоспалительного генезаГруппаОстрое или обострениехронического заболеванияОРИ нижних дыхательныхЛОР-органовпутейХарактеристикиинфекционного генеза(2 группа) (n=53) (n/%)кашля(1 группа) (n=68) (n/%)Длительность кашляЗатяжной27/40*44/83*Хронический41/60*9/17*Характер кашляСухой20/30*29/55*Влажный48/70*24/45*Интенсивность кашляСильный0/00/0Умеренный48/7037/70Покашливание20/3016/30Время появления кашляУтренний43/63*5/9*Ночной20/2910/19Не зависит от времени суток5/8*38/72*Частота кашляРедкий37/54*22/42*Частый24/36*27/50*Постоянный7/104/8Достоверность различия показателей по критерию Манна-Уитни: *- между 1 и 2 группой,p<0,05.У большинства пациентов (у 73%) 1 и 2 группы настоящему эпизодудлительного кашля (более 4 нед) предшествовал умеренный интоксикационныйсиндром (p1-2>0,05).

При этом субфебрильная температура тела регистрироваласьу 75% детей с затяжным и хроническим кашлем вследствие острого илиобострения хронического заболевания ЛОР-органов (1 группа) и у 77% вследствие ОРИ НДП (2 группа) (p1-2>0,05); фебрильная лихорадка былахарактерна только для 2 группы (у 19%) (p1-2<0,05).При анализе данных объективного осмотра у пациентов 1 группы выявленапатологическая клиническая симптоматика со стороны верхних дыхательныхпутей. А именно: гиперемия и зернистость задней стенки глотки, стекание слизи50по ней (у 85%); увеличение миндалин (у 100%); затруднение носового дыхания,отделяемое из носовых ходов слизистого (у 81%) либо гнойного характера (у19%).При клиническом обследовании детей с затяжным и хроническим кашлемвследствие ОРИ НДП (2 группа) выявлено, что у 60% из них сохранялисьдлительные аускультативные и физикальные изменения в легких.

Так, у 13%пациентов с острым простым бронхитом при аускультации легких определялось собеих сторон жесткое дыхание, диффузные влажные и/или сухие хрипы (табл. 5).У 25% детей с длительным кашлем вследствие острого обструктивногобронхита выявлялись экспираторная одышка; при перкуссии легких - коробочныйоттенок звука с обеих сторон. При аускультации легких у 33% детей с ООБопределялось жесткое дыхание, влажные и/или сухие хрипы с обеих сторон. У 3%детей с ООБ имела место дыхательная недостаточность 1-2 степени, в связи, с чемлечение проводилось в условиях стационара.У 14% детей, перенесших пневмонию, при аускультации легких выявленысухие и локальные влажные хрипы, причем только у 2% из них аускультативныеизменения в легких сопровождались локальным притуплением перкуторногозвука. У большинства детей поражение легких было односторонним.У части пациентов (у 40%) с затяжным кашлем вследствие перенесеннойОРИ НДП (2 группа) вышеуказанная и иная патологическая симптоматика намомент обследования отсутствовала.

При этом детей, как правило, беспокоилиредкие покашливания, которые не влияли на общее состояние, самочувствие, соникачествожизниребенка,сопровождалисьпостепеннымуменьшениеминтенсивности и частоты. В этом случае, длительное течение кашля (более 4 нед)можнообъяснитьдальнейшем, присохраняющейсякатамнестическомбронхиальнойнаблюдении,гиперреактивностью.кашельу этихВдетейкупировался самостоятельно (без медикаментозной терапии) в течение 6 [4-8]недель от начала заболевания (Me[25-75‰]).51Таблица 5Выраженность основных клинических симптомов у пациентов с затяжным ихроническим кашлем инфекционно-воспалительногогенеза (балльная оценка)ГруппаОстрое или обострениеОРИ нижниххронического заболеваниядыхательных путейКлиническиеЛОР-органов инфекционного(2 группа), (n=53)особенностигенеза (1 группа), (n=68) (n/%)(n/%)Степень затруднения носовое дыхание0 баллов – нет13/19*36/68*1 балл - слегка затруднено27/40*17/32*2 балла – умеренно затруднено24/35*0/0*3 балла – резко затруднено4/6*0/0*Наличие отделяемого из носовых ходов0 баллов – выделений нет16/24*36/68*1 балл – скудное вязкое отделяемое24/35*10/19*2 балла – умеренное отделяемое28/41*25/13*3 балла – обильное отделяемое0/00/0Интенсивность сухого кашля0 баллов – нет48/71*16/30*1 балл - редкий18/2615/282 балла – умеренный2/3*22/42*3 балла – сильный0/00/0Интенсивность влажного кашля0 баллов – нет20/29*37/70*1 балл - редкий21/31*5/10*2 балла - умеренный27/40*11/20*3 балла – сильный0/00/0Сухие хрипы в легких0 баллов – хрипов нет68/100*33/63*1 балл – единичные хрипы, при0/0*13/24*форсированном дыхании2 балла – умеренное количество хрипов0/0*7/13*3 балла – диффузные множественные0/00/0хрипыВлажные хрипы в легких0 баллов – хрипов нет68/100*23/44*1 балл – единичные хрипы, при0/016/30*форсированном дыхании2 балла – умеренное количество хрипов0/014/26*3 балла – диффузные множественные0/00/0хрипыДостоверность различий показателей по критерию Манна-Уитни: *- между 1 и 2 группой,p<0,05.52При оценке данных лабораторно-инструментального исследования упациентов 1 и 2 группы в общеклиническом анализе крови выявлен умеренныйлейкоцитоз - 15 [13-19]х109/л (у 13% и 40%, соответственно; p1-2<0,05) (Me[2575‰]).

Следует отметить, что пневмония у детей 2 группы (ОРИ НДП) быларентгенологически подтверждена.В ходе обследования выявлено, что у большинства (у 89%) пациентов 1 и 2группы без достоверных различий диагноз был установлен до включения их вданное исследование (p>0,05).

Однако при анализе эффективности проводимойранее терапии выявлено, что более чем у половины детей 1 и 2 группы сустановленным диагнозом (у 59%) отмечался низкий комплаенс (несоблюдениеврачебных рекомендаций по режиму и образу жизни, низкая приверженностьтерапии, особенно антибактериальной, самолечение и др.); у 41% пациентов отсутствие или нерациональное назначение этиопатогенетических препаратов.Так, антибактериальная терапия не была проведена у 20% детей (у 11% - схроническим аденоидитом в периоде обострения; у 6,5% - с острымобструктивным бронхитом; у 3,5% - с острым риносинуситом (p<0,05)); а у 10%пациентов наблюдалось ее нерациональное назначение. 11% детей с ООБбронхолитическая терапия была назначена в недостаточном объеме.Важно отметить, что у 11% пациентов 1 и 2 группы причиной длительноготечения кашля (более 4 нед) была несвоевременная диагностика заболевания, втом числе связанная с поздней обращаемостью (в 6% случаев).Отсутствие дифференцированного подхода к назначению терапии вкомплексе с воздействием установленных неблагоприятных факторов внешнейсредымоглооказатьнегативноевлияниенатечениеинфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта, в том числе длительность,частоту и интенсивность кашля вследствие этой патологии.На основании проведенного нами клинического обследования большинствупациентов 1 и 2 группы (60%) с затяжным и хроническим кашлем в сочетании сдругойпатологическойсимптоматикойсостороныверхнихинижнихдыхательных путей было назначено дифференцированное лечение в зависимости53от причины кашля, согласно действующим клиническим рекомендациям,протоколам, национальным руководствам.

По показаниям пациентам с острымили обострением хронического заболевания ЛОР-органов (1 группа) проведенаантибактериальная,симптоматическаятерапия(назальныедеконгестанты,ирригация носовой полости солевыми растворами и др.), физиолечение(биоптрон, соллюкс и т.д.).

Детям с затяжным и хроническим кашлем вследствиеОРИ нижних дыхательных путей (2 группа) по показаниям назначеныантибактериальные,бронхолитические,муколитическиепрепараты;симптоматическая терапия; постуральный дренаж; физиолечение (вибромассаж,синусоидальные модулированные токи на область грудной клетки и т.д.);лечебная физкультура [18, 26, 28, 42, 108]. На фоне терапии отмечалсяположительный эффект: у пациентов 1 группы кашель и другая клиническаясимптоматика полностью купировались через 10 [6-14] дней, 2 группы – через 16[12-20] дней.В ходе катамнестического наблюдения 1 и 2 групп в течение 6-17 месяцевповторные эпизоды длительного кашля (более 4 нед), а также ОРИ НДПотсутствовали, что позволило исключить другие причины затяжного ихронического кашля, в том числе хронические заболевания органов дыхания удетей этих групп.При проведении корреляционного анализа клинических особенностейвыявлены следующие достоверные прямые взаимосвязи: у детей 1 группы между частотой заболеваемости ОРИ и степенью выраженности влажного кашля(r=0,43; p<0,05); у пациентов 2 группы - между наличием отягощенногоантенатального анамнеза и длительностью кашля (r=0,72; p<0,05); междуналичием отягощенного интранатального анамнеза и частотой/интенсивностьюкашля (r=0,77 и r=0,72, соответственно; p<0,05).

Эти корреляции свидетельствуюто негативном влиянии выявленных факторов на длительность, интенсивность ичастотукашлявследствиереспираторного тракта.инфекционно-воспалительныхзаболеваний54Таким образом, при анализе клинико-анамнестических данных у пациентовс затяжным и хроническим кашлем инфекционно-воспалительного генеза (1 и 2группы) выявлены следующие особенности:- преобладание затяжного кашля (от 4 до 8 нед) при ОРИ нижних дыхательныхпутей (у 83%) в отличие от группы пациентов с кашлем вследствие острых илиобострения хронических заболеваний ЛОР-органов, у которых чаще (у 60%)встречается его хроническое течение (более 8 нед);- предрасполагающие неблагоприятные факторы и их совокупность, а именно:пассивноетабакокурение;неблагоприятныеусловияпроживания(скученность); частые острые респираторные заболевания; коморбиднаяпатология;отсутствиеилинедостаточнаяэффективностьэтиопатогенетической терапии; низкий комплаенс с пациентом и егородителями; поздняя диагностика способствуют более длительному течениюкашля и его повторным эпизодам, могут оказать негативное влияние натечение инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта,чтонеобходимоучитыватьприназначениилечебно-диагностическихмероприятий;- сухой, частый кашель наиболее характерен для детей с ОРИ нижнихдыхательных путей в отличие от пациентов с острым или обострениемхронического заболевания ЛОР-органов, у которых чаще отмечается редкийвлажный кашель;- редкий, малоинтенсивный затяжной кашель вследствие перенесенной ОРИнижних дыхательных путей без иной патологической симптоматики, невлияющий на общее состояние, самочувствие, сон и качество жизни ребенка,сопровождающийся постепенным уменьшением частоты и интенсивности втечение предшествующих 4 недель наблюдения купируется самостоятельно,медикаментозного лечения не требует, и, вероятно, связан с сохраняющейсябронхиальной гиперреактивностью;- при наличии повторных эпизодов острого обструктивного бронхита можетпотребоваться углубленное обследование для исключения хронических55заболеваний легких, в том числе бронхиальной астмы, а также других причинзатяжного и хронического кашля;- установлена эффективность целенаправленной этиопатогенетической терапиизатяжного и хронического кашля вследствие острых или обостренияхронических заболеваний ЛОР-органов и ОРИ нижних дыхательных путей;- мультифакторностьзатяжногоихроническогокашляинфекционно-воспалительного генеза в детском возрасте является обоснованием разработкидополнительных критериев для ранней диагностики и дифференцированнойтерапии заболевания, ставшего его причиной.3.1.2.