Диссертация (Возможности качественного определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в диагностике и прогнозировании течения острого коронарного синдрома и тромбоэмболии легочной артерии), страница 3

Высокая стоимость и отсутствиеэкспресс-методов определения вчТн ограничивает их применение вне стенлабораторий крупных медицинских учреждений.Важнейшей социально-экономической проблемой является необоснованнаягоспитализация в специализированные отделения неотложной помощи пациентовс болевым синдромом в грудной клетке, у которых предварительный диагнозОКС не подтверждается результатами последующего обследования. По данным10зарубежных авторов, доля таких больных может достигать 80-85%, что приводитк большой нагрузке как на пациентов, так и всю систему здравоохранения, атакже огромным экономическим расходам [132]. В связи с этим имеется остраяпотребность в биомаркерах, которые в сочетании с данными клиническойкартины и ЭКГ, позволяли бы исключать наличие ИМ еще на догоспитальномэтапе или непосредственно при поступлении в стационар.Возможным путем повышения точности и ускорения сроков верификациидиагноза ИМ является применение мультимаркерного подхода с одномоментнымопределением содержания сразу нескольких маркеров повреждения миокарда.Мультимаркерный подход может оказаться полезным для исключения диагнозаИМ без необходимости серийного определения сердечных тропонинов, чтопозволило бы избежать или сократить сроки пребывания больных в стационаре иснизить экономические затраты.Актуальным вопросом остается выбор тактики ведения пациентов с ТЭЛАгруппы промежуточного риска, летальность в которой достигает 6% [68].

Дляидентификации пациентов с высокой вероятностью развития осложнений вгруппе промежуточного риска эксперты Европейского общества кардиологов(ESC) рекомендуют оценку функции правого желудочка (ПЖ) с помощьюэхокардиографии (ЭхоКГ) и определение уровня лабораторных маркеровповреждения миокарда [176]. Однако ряд авторов указывает на недостаточнуюэффективностьприменяемыхалгоритмовидентификациипациентовпромежуточного высокого риска, что требует продолжения поиска маркеров иразработки моделей для прогнозирования развития осложнений ТЭЛА [153, 252].Впоследниедесятилетияпредложенынескольконовыхмаркеровповреждения миокарда, среди которых одним из наиболее перспективныхсчитается сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК).

Средиэкспертов вплоть до настоящего времени нет единого мнения относительно местаего применения в клинической практике, что требует проведения дальнейшихисследований [77, 109, 238, 267, 282].11Степень разработанности темыРезультатыроссийскихизарубежныхисследованийпозволяютрассматривать сБСЖК в качестве раннего маркера повреждения миокарда,превосходящего по диагностическим характеристикам в первые 1-6 часов послепоявления симптомов миоглобин, МВ-КФК и сТн стандартной чувствительности[19, 21, 41, 94, 95, 158, 203, 205, 218, 228].

Данные по сравнению эффективностисБСЖК и вчТн противоречивы [91, 117, 146, 164, 167, 178, 194, 248, 279].В неотложных ситуациях для практического применения большее значениеимеюткачественныеэкспресс-тестыопределениясодержаниясБСЖК,основанные на иммунохроматографическом методе, позволяющие провестиоценку уровня маркера непосредственно у постели больного как в стационарных,так и амбулаторных условиях. Исследования подобных тестов немногочисленныи, в большинстве случаев, выполнялись на небольших выборках больных [52, 88,92, 118, 121, 127, 198, 243, 276]. В РФ наиболее изученным является экспресс-тест«КардиоБСЖК» с порогом определения биомаркера 15 нг/мл.

Исследованиядиагностической эффективности данного теста у пациентов с ОКС показали еговысокуючувствительность,составлявшую72,5-96,3%,испецифичность,колебавшуюся в пределах 80-100% [10, 12, 14, 20, 22, 33, 37, 50]. На моментначала нашей работы данные о клиническом применении двух другихотечественных экспресс-тестов – «КАРД-ИНФО» (с порогом определения сБСЖК7 нг/мл) и «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) у больных ОКС отсутствовали.В большинстве работ, посвященных оценке прогностического значениясБСЖК у больных с подтвержденным или предполагаемым ОКС, выполнялоськоличественное определение биомаркера [1, 24, 81, 216, 219, 239].

Данные оприменении качественных тестов на сБСЖК для прогнозирования течения ОКСограничены и нуждаются в дальнейшем изучении [28, 255].Несколькими авторами показано, что количественное определение сБСЖК вкомбинации с сТн позволяет с большей точностью верифицировать диагноз ИМпо сравнению с другими сочетаниями биомаркеров [83, 115, 169, 283].12Диагностическаяэффективностькачественныхтест-систем,позволяющиходновременно оценить содержание сБСЖК и сТн I, требует изучения на практике.В серии работ доказано, что сБСЖК является надежным маркеромповреждения ПЖ у больных ТЭЛА, а также может использоваться в качествепредиктора неблагоприятного течения заболевания [111, 116, 136, 143, 150, 180,229]. Более того, ряд авторов полагает, что сБСЖК имеет преимущества переддругими маркерами повреждения и дисфункции ПЖ в прогнозировании исходовзаболевания [86, 159, 181, 226].

Возможности качественных методов определениясБСЖК у пациентов с ТЭЛА изучены недостаточно, а работ отечественныхавторов по данной тематике нами не обнаружено. Рекомендованный экспертамиESC алгоритм стратификации риска летального исхода у больных ТЭЛА не всегдапозволяет достоверно выявлять группу промежуточного высокого риска, анаиболее широко используемые маркеры (сТн, BNP, эхокардиографическиепризнаки дисфункции ПЖ), как и большинство предложенных прогностическихмоделей и шкал, более точно идентифицируют пациентов низкого риска [76, 153,174, 176, 251].

Усовершенствование уже предложенных или разработка болееэффективных моделей прогнозирования течения ТЭЛА, в том числе, свключением в них результатов определения сБСЖК, может позволить улучшитьих предикторные характеристики и оптимизировать тактику ведения пациентов.Цель исследования – изучить диагностическую информативность ипрогностическуюценностькачественногоопределениясердечногобелка,связывающего жирные кислоты, у больных с различными формами острогокоронарного синдрома и при тромбоэмболии легочной артерии.Задачи исследования:1.Изучить эффективность тестов для качественного определениясердечного белка, связывающего жирные кислоты, в крови – «КАРД-ИНФО»,«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) и «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) – в дифференциальнойдиагностике ОКС в зависимости от изменений ЭКГ и времени, прошедшего отначала заболевания.132.Сопоставить результаты качественного и количественного методовопределения сБСЖК у больных, госпитализированных с предварительнымдиагнозом ОКС.3.Сравнить диагностические характеристики тестов для качественногоопределениясБСЖКитрадиционныхмаркеровповреждениямиокарда(сердечных тропонинов стандартной и высокой чувствительности, МВ-КФК) убольных ОКСпST и ОКСбпST, а также в различные интервалы времени отмомента возникновения клинических проявлений.4.Оценить диагностическую эффективность качественного определениясБСЖК в сочетании с сердечными тропонинами при поступлении в стационар вразличные сроки ОКС.5.Изучить диагностические характеристики экспресс-теста «КАРД-ИНФО 1+1» для одномоментного определения содержания сБСЖК и сТн I убольных с различными формами ОКС и в различные сроки от его начала.6.Изучить прогностическую значимость положительного результатакачественного определения сБСЖК у больных ОКС в отношении развитияосложнений в период госпитализации и в течении 12 месяцев наблюдения.7.Определить возможные причины и прогностическую значимостьположительного результата качественного определения сБСЖК у больных сисключенным диагнозом инфаркта миокарда.8.сБСЖКСравнитьсзатратнуюсердечнымиэффективностьтропонинамивкачественногодиагностикеОКСопределениявкачествесамостоятельного определения и в рамках мультимаркерного подхода.9.Изучить значение сБСЖК, определенного качественным методом, какмаркера повреждения миокарда правого желудочка и предиктора развитияосложненного течения ТЭЛА у пациентов промежуточного и высокого рискалетального исхода.Научная новизна исследованияВпервые изучены диагностические характеристики (чувствительность,специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая14значимость) иммунохроматографических экспресс-тестов «КАРД-ИНФО» и«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) для качественного определения сБСЖК у больных спредполагаемым и подтвержденным диагнозом ОКС.

Доказано соответствиерезультатов количественного и качественного методов определения сБСЖК.Проведендополнительныйанализрезультатов«ИСследованияПОизучению кЛИНической эффективности ранней диагностики острого инфарктамиокарда, с помощью белка, связывающего жирные кислоты» (ИСПОЛИН),позволивший получить более полную и точную информацию о диагностическиххарактеристиках качественного экспресс-теста «КардиоБСЖК» (15 нг/мл).Изученадиагностическаяэффективностькачественныхтестовдляопределения сБСЖК у больных, поступивших в стационар с направительнымдиагнозом ОКС, в зависимости от типа ЭКГ-изменений и времени, прошедшегоот начала болевого синдрома.Выявлена большая эффективность тестов «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК»(10 нг/мл), выполненных при поступлении в стационар, в дифференциальнойдиагностике ОКС по сравнению с первым определением количественнымметодом сТн I обычной чувствительности и МВ-КФК, а теста «КардиоБСЖК» (15нг/мл) – по сравнению с качественным тестом на сТн I, в сроки от 1 до 6 ч посленачала болевого синдрома.Отмечено, что по сравнению с первым определением вчТн I, тест«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) имел бóльшую чувствительность, диагностическуюточность и показатель AUC в интервале 1-3 ч от начала клинических проявлений,а тест «КАРД-ИНФО» не уступал вчТн I по своим характеристикам в диагностикеОКС в сроки 1-6 ч от начала заболевания.Показанабóльшаяэффективностьмультимаркерногоподходасодновременным определением содержания сБСЖК (с помощью тестов «КАРДИНФО» и «КардиоБСЖК» (10 нг/мл)) и сТн I обычной чувствительности припоступлении в стационар в выявлении больных ИМ, по сравнению сопределением только сТн I во все изученные интервалы времени, а в случаеопределения вчТн I – в сроки 1-6 ч от начала заболевания.15Впервыеизученыдиагностическиехарактеристикииммунохроматографического теста «КАРД-ИНФО 1+1» для одномоментногокачественного определения содержания сБСЖК и сТн I у пациентов с ОКС.Доказано, чтоположительныйрезультат тестов для качественногоопределения сБСЖК «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) являетсяпредиктором осложненного течения ОКС.Впервые показано, что включение результата качественного определениясБСЖК с помощью тестов «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) в шкалуGRACE 2.0, позволяет не менее эффективно прогнозировать течение ОКС впериодгоспитализациии12месяцевнаблюдения,чемиспользованиетрадиционных маркеров повреждения миокарда.Изученыпричиныипрогностическаязначимостьположительногорезультата качественного определения сБСЖК у больных с исключеннымдиагнозом инфаркта миокарда.Впервыепроведенклинико-экономическийанализприменениякачественных тестов на сБСЖК в сравнении с сердечными тропонинами вдиагностике ОКС при самостоятельном определении и в сочетании с ними.Доказана более высокая прогностическая ценность сБСЖК, определенного спомощью теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл), в отношении неблагоприятноготечения ТЭЛА в первые 30 суток после верификации диагноза по сравнению сдругими маркерами дисфункции и повреждения миокарда ПЖ (BNP, сТн I).Разработана оригинальная шкала для идентификации пациентов промежуточноговысокого риска среди гемодинамически стабильных больных, превосходящаяиспользуемые зарубежные аналоги.Теоретическая и практическая значимость работыПолученные в ходе выполнения диссертационной работы данные позволяютрекомендовать применение качественных тестов для определения сБСЖК упациентов с ОКС для проведения дифференциальной диагностики ИМ инестабильной стенокардии в ранние (1-6 часов) сроки после возникновения16симптомов в совокупности с данными клинической картины и ЭКГ, что особенноактуально в случаях ОКСбпST, атипичных проявлений, при состояниях,затрудняющих интерпретацию ЭКГ, и отсутствия возможности определения сТн.Преимущество сБСЖК, как маркера повреждения миокарда, определенногоспомощьюиммунохроматографическогометода,передтрадиционнымикардиомаркерами по основным диагностическим характеристикам в ранние срокиОКС, простота выполнения и интерпретации результатов экспресс-тестовподтверждают перспективность их применения не только в стационарах, но ивнегоспитальных условиях.Применение мультимаркерного подхода с одновременным определениемсодержания сБСЖК и сердечных тропонинов имеет преимущество передопределением только сТн в первые 1-6 часов от начала клинических проявлений,позволяя более точно и своевременно исключать наличие ИМ, что может бытьсопряжено с сокращением сроков пребывания больных в стационаре иуменьшением экономических затрат.Положительный результат определения сБСЖК у пациентов без ИМ сотрицательным тестом на сТн ассоциируется с повышенным риском летальногоисхода в течение периода госпитализации и последующих 12-ти месяцев, чтотребует проведения более углубленного обследования для выявления возможнойпричины повреждения миокарда и соответствующего лечения.Результатыисследованияпозволяютрекомендоватьиспользованиекачественного определения cБСЖК у больных ТЭЛА для выявления повреждениямиокарда ПЖ.