Диссертация (Молекулярные и клеточные механизмы ультрафиолетового сшивания роговицы), страница 12

с соавт. при разработке метода CXL ориентировались на следующиеосновные критерии процедуры – умеренная продолжительность, сохранениепрозрачностироговицыидостижениесшивающегоэффектавпределах53корнеальных тканей. Предварительно в экспериментах были апробированы УФ светс длиной волны 254 нм, синий свет (436 нм) и даже солнечный свет.

Позднееизучалась возможность укрепления роговичного коллагена с использованиемультрафиолета (365 нм) мощностью 2 мВт /см2 (Spoerl E. et al., 1999; 2000; SchnitzlerE. et al., 2000). И только комбинация УФ-А излучения (365 нм, 3 мВт /см2) срибофлавиномоказаласьнаиболееэффективнойпоколлаген-сшивающейспособности. Это сочетание, ставшее стандартом УФ сшивания, придаваломаксимальную жесткость роговице ex vivo (Spoerl E. et al., 1997; 1998). Послемногочисленных исследований оптимальными характеристиками CXL былипризнаны: предварительное насыщение стромы 0,1% рибофлавином в течение 15мин и последующее УФ воздействие при длине волны 370±5 нм и мощности 3мВт/см2 в течение 30 мин.

Эти параметры легли в основу стандартного CXL,описанного в 2003 г. в Дрезденском протоколе, который положил началоклиническому применению этой уникальной технологии (Spoerl E. et al., 1997;Wollensak G. et al., 2003). Позднее продолжительность предварительногостромального насыщения рибофлавином претерпевала изменения (Spoerl E. et al.,2011).S-CXL состоит из трех этапов: первый – деэпителизация роговицы глаза (EpiOff), второй – насыщение стромы рибофлавином и третий – УФ облучениеоптической оболочки (3 мВт/см2, 30 мин) длиной волны 370 нм с одновременнымиинстилляциями раствора рибофлавина. Состоятельность насыщения роговицырибофлавином контролируется при биомикроскопии с кобальтовым (синим)светофильтром.Однако в настоящее время, по мере освоения техники кросслинкинга,возникланасущнаяпотребностьвразработкеивнедренииселективныхфотосенсибилизаторов, позволяющих эффективно насыщать строму рибофлавиноми обеспечивать безопасное УФ облучение патологически истонченной роговицы вшироком диапазоне ее толщины.По мнению Bottos K.

с соавт., проводивших флуоресцентную микроскопиюсвиных роговиц, корнеальный эпителий может быть существенным препятствиемна пути рибофлавина в строму, не ограничивая при этом проникновение54ультрафиолета. В свою очередь, недостаточная интрастромальная концентрацияфотосенсибилизатора может привести к снижению сшивающего эффекта (BottosK. et al., 2011). Следует отметить, что удаление эпителия нередко сопровождаетсяроговичным синдромом с выраженным болевым ощущением и дополнительноусугубляет состояние эктазированной роговицы. Кроме этого, деэпителизацияможет служить потенциальным источником постоперационных инфекций (PerezSantonja J. et al., 2009; Pollhammer M., Cursiefen C., 2009; Rama P. et al., 2009;Maharana P.

et al., 2018).Таким образом, усилиями исследователей S-CXL начал модифицироваться– стали разрабатываться новые способы транспорта рибофлавина в строму.Предложенметоднасыщениядонорскихроговиц человекапосредствомдозированной скарификации корнеального эпителия, который, по мнениюавторов, по своей эффективности сопоставим с методом полной деэпителизации(Малюгин Б.Э. и соавт., 2014б). Данная процедура, незначительно нарушающаяцелостность эпителия, является наиболее близкой к трансэпителиальной доставкерибофлавина в строму.Трансэпителиальное УФ сшивание роговицыУсовершенствование процедуры обычного CXL преследует цель сниженияпотенциально возможных осложнений, связанных со стандартным протоколом,например, помутнения и инфекции роговицы. В связи с этим предложен способдоставки рибофлавина в строму с сохранением роговичного эпителия (Epi On) –трансэпителиальный (TE-CXL).

Существует несколько модификаций S-CXL, чтобыпреодолеть вероятные осложнения после удаления эпителия. К ним относятсямногократное применение местных анестетических капель, позволяющее ослабитьплотные соединения эпителиальных клеток роговицы, создание «сеткообразной»деэпителизации, формирование центрального стромального кармана роговицы спомощью фемтосекундного лазера.Казалось бы, очевидные преимущества Epi-On подхода значительны, однакона сегодняшний день не существует достаточных доказательств его эквивалентнойэффективности стандартному методу.

ТE-CXL – менее болезненная для пациентапроцедура, при этом не происходит выраженной активации процессов постраневой55иммунобиохимическоймодуляции,снижаетсярискпослеоперационныхосложнений. К тому же, сохраненный эпителий может служить дополнительнымзащитным барьером для избыточного УФ-А воздействия. В силу очевидныхдостоинств ТE-CXL ведутся активные исследования в области совершенствованияэтой техники и расширения сфер её применения (Filippello M. et al., 2012; Spadea L.,Mencucci R., 2012; Cummings A.B.

et al., 2013; Lombardo M. et al., 2017).Бикбовым М.М. и Бикбовой Г.М. предложен способ трансэпителиальнойдоставки рибофлавина в строму роговицы посредством электрофореза (БикбовМ.М., Бикбова Г.М., 2011; Бикбов М.М., Суркова В.К., 2014; Bikbova G., Bikbov M.,2014). Имеются сведения о том, что использование ультразвука увеличиваетнасыщаемость рибофлавином интактной роговицы у кролика (Lamy R.

et al., 2013).Bottos K. с соавт. на свиных глазах ex vivo продемонстрировали эффективностьвнутрикамерной инъекции рибофлавина с целью эндотелиального насыщениястромы (Bottos K. et al., 2011). Ряд исследователей ставят в прямую зависимостьэффективность CXL от качества стромального насыщения рибофлавином, котороезависит от целостности эпителия или присутствия в растворе пенетраторов(бензалкония хлорид), способствующих «разрыхлению» стромы роговицы, облегчаятем самым трансэпителиальную диффузию фотосенсибилизатора (Kissner A. et al.,2010; Barbara R. et al., 2012; Raiskup F. et al., 2012).Традиционные офтальмологические исследования, данные пахиметрии,топографии и конфокальной микроскопии роговицы указывают на состоятельностьметодики TE-CXL у детей с КК, сопоставимой со стандартной техникой.

При этом,неинвазивный характер TE-CXL и меньшая вероятность постоперационныхосложнений свидетельствуют о его преимуществе (Magli A. et al., 2013; Salman A.G.,2013).Исследования Tao X. с соавт. показали, что CXL-обработанные роговицыкроликов с сохраненным эпителием, также как и сшитые стандартным способом,демонстрируют увеличение модуля Юнга и механической прочности, хотя и вменьшей степени (Tao X.

et al., 2013).Для трансэпителиального сшивания не характерны такие обычные CXLиндуцированные изменения в роговице, как выраженный отек со значительным56снижением плотности кератоцитов в передних отделах стромы, глубокая и стойкаягиперрефлективная стромальная линия (Mastropasqua L.

et al., 2013; Гумерова С.Г. исоавт., 2014). Однако ряд исследователей полагают, что TE-CXL оказываетблагоприятный терапевтический эффект у пациентов с КК, хотя и с менеесущественным результатом по сравнению со стандартной методикой (Leccisotti A.,Islam T., 2010; Koppen C. et al., 2012; Мерзлов Д.Е., 2014). По данным американскогонерандомизированного исследования через 3 мес после CXL у пациентов в группеEpi-Off острота зрения с максимальной коррекцией была ниже значений группыEpi-On, но с последующим повышением зрения и длительным периодомстабилизации (Dalton M., 2012), свое мнение в пользу эффективности традиционнойтехники кросслинкинга роговицы высказывают также Райскуп Ф.

с коллегами(Райскуп Ф. и соавт., 2015).Сравнительное исследование различных способов пропитывания роговицыкроликов по содержанию рибофлавина в строме и ВПК глаза с использованиемвысокоэффективнойжидкостнойхроматографиииионизирующеймасс-спектрометрии показало, что насыщение посредством ионофореза по своейэффективности превосходит обычную трансэпителиальную диффузию, но, тем неменее, уступает стандартному способу (Novruzlu S.

et al., 2015).Shalchi Z. с соавт. проанализировали публикации библиографической базыMEDLINE, посвященные S-CXL и TE-CXL в сравнительном аспекте. В общейсложностиэтиисследования охватывалиболее 24критериев итестов,сопоставляющих обе методики. В итоге, совокупный обзор работ по проблемесвидетельствует об эффективности S-CXL в прекращении прогрессировании КК,который можно принять за стандарт лечения, а также необходимости дальнейшихисследований в области оценки этих способов терапии (Shalchi Z. et al., 2015).Таким образом, несмотря на достоинства трансэпителиальной техники УФсшивания роговицы функциональные преимущества стандартного способасшивания роговицы очевидны.УФ сшивание тонких роговицКак известно, критерии УФ сшивания роговицы стандартным способомтребуют минимальной толщины роговицы 400 мкм. При этом деэпителизация57роговой оболочки приводит к дополнительному снижению толщины человеческойроговицы в среднем на 50 мкм. Тем не менее, CXL тонких роговиц (около 350 мкм)тоже возможен за счет искусственного предоперационного отёка роговой оболочки,увеличивающего её толщину до 60 мкм, гипоосмолярным раствором рибофлавина(Hafezi F.

et al., 2009; Kaya V. et al., 2012; Rosenblat E., Hersh P., 2016; Koс M. et al.,2016). Разработка и внедрение таких растворов в офтальмологическую практикуявляется одной из ближайших задач современной клинической фототерапиикератоконуса. Предложена также оригинальная методика CXL тонких роговиц (350400 мкм) с использованием контактных линз пропускающих УФ излучение (Jacob S.et al., 2014). Не исключено, что со временем флюенс УФ облучения роговицы будетподбираться индивидуально в зависимости от ее толщины (Kling S. et al., 2017).Ускоренное УФ сшивание роговицыВ настоящее время активно применяется ускоренная (акселерированная)процедураУФсшиванияроговицы(А-CXL),прикоторойснижениепродолжительности УФО компенсируется пропорциональным повышением еемощности (Cınar Y.