Диссертация (Совершенствование метода эндовазальной лазерной облитерации в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей), страница 9

Проводилась проверка на нормальность распределения припомощи критерия Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса. Для статистическойоценки полученных результатов при морфологическом исследовании по52коэффициентуальтерациимеждугруппамиприменялисьпарныетестыУилкоксона. В клинической части для сравнения результатов использовали Uкритерий Манна-Уитни. Для этого использовали статистические калькуляторы вобщем онлайн-доступе и программу Statistica 10.0 (Statsoft).

Различия считалистатистически значимыми при p<0,05.53ГЛАВА 3. ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ И ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХПАРАМЕТРОВ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙОБЛИТЕРАЦИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ IN VITROПриведенныеранееобзорныелитературныеданныеклиническихнаблюдений и собранной статистики показывают в ряде случаев некорректностьи ошибочность зачастую необоснованного расширения показаний для ЭВЛО,которое ранее наблюдалось по мере увеличения применения лазерныхтехнологий с учетом имеющейся и усиливающейся «гонки вооружений» средипроизводителей медицинского оборудования, а также стремлением выжатьмаксимум выгоды из «офисной» хирургии варикозной болезни.До настоящего времени не определен и не выработан общий стандартпроведения ЭВЛО: в клиниках используются различные величины мощностилазерного излучения, различные световоды и типы лазеров.Очевидна необходимость подбора пациентов, стандартизации проведенияЭВЛО, определения четких показаний, а также ограничений для выполненияЭВЛО для получения хороших клинических и эстетических результатов,повышения качества жизни пациентов и ускорения их реабилитации.Для улучшения результатов лечения пациентов после ЭВЛО, минимизацииосложнений и нежелательных явлений необходимо четкое понимание механизмадействия лазерного излучения и точек его приложения при ЭВЛО.

Основываясьна данных о наличии неудовлетворительных результатов в виде рецидива иреканализации облитерированныхподкожныхвен, осложненияхв видетермоиндуцированного тромбоза и ТЭЛА, стойкой гиперпигментации кожи,формирования «хорды», повреждения нервов и парестезий, выраженногоболевого синдрома, гематом и экхимозов, ожогов, случаях формированияартериовенозных фистул, ложных аневризм, а также фрагментации концасветовода после проведения ЭВЛО, а также на основании собственногонакопленного опыта и наблюдений - мы поставили задачу проведения54морфологического исследования препаратов варикозно измененных стволов БПВдля определения и оценки происходящих морфологических изменений послеэнергетического воздействия в разных режимах лазерного излучения при ЭВЛО.Эту задачу мы поставили для определения параметров оптимального режимаЭВЛО.

Значимыми условиями экспериментального исследования определилиприменение основных наиболее часто используемых параметров ЭВЛО вреальнойклиническойпрактикеспоследующейоценкойполучаемыхрезультатов.Морфологическое исследование препаратов БПВ было проведено in vitro вэксперименте, поскольку, проведение экспериментального исследования in vivoсопряжено с рядом этических и юридических сложностей. Для моделированияусловийпроведенияЭВЛОвприближенныхкреальнымусловиямиспользовалась специальная модель (рисунок 6).Рисунок 6. Модель проведения ЭВЛО.Препараты варикозно трансформированных БПВ после предварительнополученного информированного согласия пациентов были получены после«классической» флебэктомии с инвагинационным стриппингом. Длина удаленныхстволов БПВ составила от 60 до 80 см. Средний диаметр ствола БПВ составил 8±2см. Полученные после стриппинга препараты разделялись на равные участкидлиной 8 см.

Для оценки состояния полученных вен и исключения вероятногоповреждения стенки вен, в частности, возможного повреждения эндотелия после55забора вен, участок каждого препарата длиной 2 см в обязательном порядкеконтрольно исследовался для недопущения ложных результатов. Ни в одномпрепарате не было обнаружено механического повреждения эндотелия (рисунок7).АБРисунок 7. Нативная варикозная вена.

Окраска гематоксилин-эозин. Увеличениех40 (А), увеличение х200 (Б).Препаратызаполнялисьзаранеезаготовленнойгепаринизированнойкровью, лигировались, фиксировались на специальном штативе и погружались враствор состоящий из 0,9% хлорида натрия и бикарбоната натрия, на подобиираствора Клайна, который используется для тумесцентной анестезии вклинической практике, что моделировало создания защитной «водной подушки»при проведении ЭВЛО. Далее производилась пункция вены и в просвет препаратавводился лазерный световод, после чего производилось энергетическое лазерноевоздействие на исследуемый препарат. Для исследования использовался W-лазерЛСП ИРЭ-Полюс с длиной волны 1560 нм.Исследуемые препараты были разделены на несколько групп, в которыхиспользовались торцевые и радиальные световоды в ручном режиме тракции, атакже применялась аппаратная автоматическая тракция световодов с помощьюаппарата автоматической тракции ЛАМИ с фиксированной скоростью тракции 1мм/с.

Мощность лазерного излучения составила от 5 Вт до 10 Вт (таблица 15).Линейная плотность потока энергии составила от 50 до 100 Дж/см.56Таблица 15. Распределение препаратов с использованием W-лазера сдлиной волны 1560 нм.Тип световодаРежимтракцииКоличествопрепаратовТорцевой световодАвтоматическаятракция150препаратовРадиальный световодРучнаятракция150препаратовАвтоматическаятракция150препаратовРучнаятракция150препаратовТаким образом, за счет использования различной мощности лазерногоизлучения на выходе получалась разная линейная плотность энергии.Говоря о величине линейной плотности энергии следует отметить рядавторов [49, 60, 62, 101, 131], которые в своих клинических работах описываютвзаимосвязьлинейнойплотностиэнергиисполучаемымирезультатамиотносительно процента реканализации в послеоперационном периоде в различныесрокинаблюдений,атакжестоитупомянутьоперечисленныхранееосложнениях, вероятность которых в большой степени зависит от выбираемыхэнергетических параметров, в том числе от получаемой линейной плотностиэнергии.

Ряд авторов в своих экспериментальных работах приводят данные обизмерениилинейнойплотностиэнергииспециальнымиизмерительнымиприборами и приводят результаты клинических наблюдений из практики [34, 58].Мы же, в свою очередь, сделали акцент на морфологическую оценку [55, 76, 77] иподтверждение результатов лазерного воздействия для обоснованного выбораоптимальных энергетических параметров лазерного излучения при проведенииЭВЛО для последующего улучшения результатов в клинической практике иуменьшения вероятности возможных осложнений.В дальнейшем полученные препараты отправлялись для морфологическогоисследования.

Препараты изготавливались по стандартной методике изготовленияпарафиновых срезов с окраской гематоксилин-эозином.Морфологическим исследованием занимался один специально выбранныйморфолог, обладающий значительным опытом работы и высокой квалификацией.Все препараты отправлялись для исследования в закодированном виде, для57проведения слепого контролируемого исследования.Для морфологического исследования использовался микроскоп Leica DMR400 с электронной фиксацией изображений с увеличением от х40 до х250(рисунок 8).Рисунок 8. Микроскоп Leica DMR 400.Препараты были получены от пациентов возрастом от 18 до 65 лет обоихполов (таблица 16) с варикозной болезнью с клиническими классами от C2 до С4по СЕАР (таблица 17).Таблица 16. Количественное распределение исследуемых препаратовстволов БПВ по полу и возрасту.ВозрастМужчиныЖенщины18-30303031-50306051-654050Всего10014058Таблица 17. Распределение исследуемых препаратов стволов БПВ взависимости от клинического класса пациентов по СЕАР.Клинический класс по СЕАРС2С3С4ВсегоМужчины702010100Женщины1003010140В качестве критериев оценки морфологических изменений после ЭВЛОбыли выбраны: глубина повреждения венозной стенки, наличие и степеньвыраженности вапоризации, нарушение структурности коллагеновых волокон,наличие или отсутствие карбонизации, равномерность воздействия, частотаперфораций венозной стенки.3.1.

Морфологические изменения венозной стенки после эндовазальнойлазерной облитерации W-лазером с длиной волны 1560 нм торцевой световодДанную часть экспериментальной работы мы выполняли с использованиемторцевых световодов.При мощности 5 Вт наблюдается повреждение эндотелия с частичным егосохранением (рисунок 9), при 6 Вт отмечается полное повреждение эндотелия споявлением участков вапоризации в субэндотелиальном и частично мышечномслое (рисунок 10).Рисунок 9.

ЭВЛО. 5 Вт. W-лазер 1560 нм торцевой световод. Радиальныйсветовод. Окраска гематоксилин эозином. Увеличение Х200. (Эндотелийчастично сохранен, частично поврежден, на поверхности имеются единичные59белковые коагуляты. Субэндотелиальный слой, мышечный слой и адвентицияобычной структуры, без признаков повреждения).Рисунок 10. ЭВЛО. 6 Вт. W-лазер 1560 нм торцевой световод. Окраскагематоксилин эозином. Х200. (Эндотелий не визуализируется,субэндотелиальный слой в виде тонкой полоски. Внутренний слои вены недифференцируется, субэндотелиальный слой и мышечный слой содержатмногочисленные мелкие и средние пузыри вапоризации до середины мышечногослоя (указаны стрелками и линией).