Диссертация (Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте), страница 14

В исследовании БычковаВ.А., 2006 г [28] показано тенденция к снижению количества сперматозоидовдо 20 млн/мл и ниже, снижение % нормальных форм сперматозоидов до 50%и ниже, преимущественно при сроках ишемии более 48 часов; значительноеуменьшение подвижных форм сперматозоидов – до 50% и менее, однако неуточнены сроки ишемии при развитии изменений и не изучены измененияспермограммы при орхэктомии.

Аналогичные данные о измененияхспермограммы приводит Snodgrass T.Warren, 2013 [458], так же не представляякорреляции изменений спермограммы и стартовой клинической ситуации.681.7.7. Резюме.Подводя итог разговору об отдаленных результатах лечения заворотаяичка становится понятным, что данная проблема оставляет больше вопросов,чем ответов. Положение о том, что в структуре синдрома «острой мошонки»данная нозологическая группа наиболее неблагоприятна по своим исходамобщепринято и не дискутируется.

То, что ишемия при завороте гонадыприводит к эндокринным нарушениям, изменениям в спермограмме, вызываетиммунные сдвига так же очевидно [78; 285].Междутемизмененияэндокринногостатусаизученывесьмаповерхностно. Вопрос нарушений сперматогенеза в силу объективных причинтак же изучен в общих чертах, требует уточнения характер этих нарушений ипонимание коррелятивной связи между исходной клинической ситуацией инаступившими изменениями спермограммы. Характер иммунных сдвигов, еговзаимоотношения с морфологией яичка и эндокринными нарушениями так жеоставляет много белых пятен.

Даже, казалось бы, лежащие на поверхности,вопросы ультразвуковых изменений в атрофированной гонаде оставляютнемало вопросов для дальнейшего изучения.Диссертационныеисследованияипубликации[28;78;151]посвященные оценке отдаленных результатов единичны, противоречивы,основаны на небольшом относительно клиническом материале и нераскрывают вполне всех аспектов обозначенной проблемы в полной мере.Все это позволяет считать отдаленные результаты лечения заворотаяичка не закрытыми для дальнейшего изучения.69ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.2.1. Клиническая характеристика больных.Клиническим материалом служили 299 больных с различными формамизаворота яичка, находившихся на лечении в ГБУЗ ЯО Областная детскаяклиническая больница г.

Ярославля (главный врач Писарева М.В.).В нозологической структуре синдрома острой мошонки заворот яичказанял 3-е место после перекрута гидатиды и острого эпидидимита. Структурасиндрома острой мошонки в клинике представлена на рис 3.11,154,42 4,2710,269,6заворот яичкаострый эпидидимитИные формы ОЗЯперекрут гидатидытравмаРис 3. Структура синдрома острой мошонкиВсе нозологические формы, входящие в понятие «синдрома остроймошонки» имеют свою характерную возрастную кривую. Заворот яичкаотличается от иных форм наличием двухпиковой кривой с меньшим пиком враннем возрасте и большим в подростковом. На рисунке 4 приведенывозрастные кривые частоты встречаемости основных нозологических формсиндрома в возрастной разбивке от новорожденных до 18 лет.141210864острый эпидидимиттравма органов мошонки18 летперекрут гидатиды17 летзаворот яичка16 лет15 лет14 лет13 лет12 лет11 лет10 лет9 лет8 лет7 лет6 лет5 лет4 года3 года2 года1 годдо 1 года0новорожден…2Рис 4.

Возрастные кривые основных нозологических форм синдрома «острой мошонки».70Из графиков видно, что большинство форм имеют пики в периоденоворожденности и в пубертате, кроме патологии гидатиды Морганьи, однакопри завороте яичка наиболее выражены двухпиковость кривой с увеличениемчастоты заболевания на первом году и пубертатном периоде.В исследовании распределение форм заворота и употребляемаятерминология принята в соответствии с приведенной нами сборнойклассификацией, отражающей и систематизирующей содержание вопроса(Приложение 1). Данная классификация приведена в отсутствие иныхстандартизированных. Согласно ей, общее распределение форм следующее:- Типичный – 214 (71,6%)- Атипичный – 85 (28,4%)А. Заворот яичка со спонтанной деторсией - 21 (7,02%)Б.

Интермитирующий заворот яичка - 19 (6,35%)В. Рецидивирующий заворот яичка – 9 (3,01%)Г. Заворот яичка в паховом канале – 12 (4,01%)Д. Заворот абдоминально расположенного яичка – 1 (0,3%)Е. Двухсторонний заворот яичка – 22 (7,35%)- синхронный – 1- асинхронный – 21Ж. Заворот добавочного яичка – 1 (0,3%)В 45% случаев оценит степень торсии не представлялось возможным попричине формы заворота (спонтанная деторсия, интермитирующий) или попричине выполнения закрытой мануальной деторсии в предоперационномпериоде.

В случаях, где присутствовала возможность оценить частоту степениторсии (55% пациентов) отмечено следующее распределение (таблица 12).Таблица 12.Степени торсии яичка.Степень торсиидо 180°180°-360°360°-540°540°-720°более 720°Количество28338359613,4%15,7%39,7%28,2%2,9%больных (n)% больныхПоказано, что большинство – 39,7% составляет заворот I степени,заворот II степени и неполный заворот примерно равны по численности –7129,1% и 28,8% соответственно, заворот III степени встречается в редкихслучаях – 2,9%.Следует отметить, что в структуре заворота различные его формы так жеимеют некоторые отличия в возрастном аспекте. Так, интермитирующийзаворот и заворот со спонтанной деторсией отмечаются в возрастной группестарше 10 лет с пиком у подростков. Рецидивирующий заворот так жеотмечается в 77,7% случаев у детей старше 12 лет.

Возрастная характеристикадвухстороннего асимметричного заворота несколько более разнообразна,однако и он констатирован чаще у подростков, двухпиковая кривая типичногозаворота отсутствует. Заворот яичка в паховом канале напротив встречается вбольшинстве своем в младшей возрастной группе, единственный случае его сребенка11летсвязансотсутствиемсвоевременнойдиагностикикрипторхизма, пик его встречаемости – 2 года, 4 месяца. Возрастноераспределение форм заворота представлено в таблице 13.Таблица 13.Возрастное распределение форм заворота яичка.Форма заворота*до 1 года1-3 года3-7 лет7-10 летТипичный заворот191124356662Заворот------------8 (38,1%)13со10-14 лет 14-17 летспонтанной(61,9%)деторсией (n=21)Интермитирующий-------------9 (47,4%)заворот (n=19)Заворот в паховом10(52,6%)3 (25%)4 (33,3%) 2 (16,6%) 2 (16,7%)1 (8,3%)---канале (n=12)Двухсторонний3 (14,3%)2 (9,5%)2 (9,5%)3 (14,3%) 5 (23,8%) 6 (28,6%)асимметричныйзаворот (n=21)Рецидивирующий---1 (11,1%) 1 (11,1%)---3 (33,3%) 4 (44,4%)заворот (n=9)Всего251829409495Возраст пациентов с различными формами торсии представлен в таблице 14.72Таблица 14.Средний возраст пациентов с различными вариантами торсии.ФормаЗаворот соИнтермити- Заворот взаворота*спонтаннорующиййзаворотДвухсторон-Рецидиви-ТипичныйпаховомнийрующийзаворотканалеасинхронныйзаворотдеторсиейзаворотСредний15 л, 2 мес15 л 1 мес ±2 г 4 мес12 л 6 мес ±14 л 3 мес14 л 7 месвозраст± 2,8 мес3,3 мес± 3,5 мес4,5 мес± 3,7 мес± 4,2 мес* - двухсторонний симметричный заворот, заворот абдоминально расположенного яичка изаворот добавочного яичка исключены из таблиц 13 и 14, т.

к. единичность наблюдений непозволяет проводить достоверный анализ.Несколько преобладали пациенты из областного центра – 57,8%, чтосвязано с преобладанием городского населения над сельским в регионе.Отмечена заинтересованность преимущественно левого яичка – случаев(71,2%), правое страдало реже – случаев (28,5%), синхронный двухстороннийзаворот отмечен в одном наблюдении (0,3%). Преобладание левостороннейлокализации обусловлено большей относительной длиной семенного канатикаи, как следствие, большей склонностью его к торсии. Большая длинаэлементов семенного канатика обуславливает и наибольшую выраженностьторсии слева - 551±26°, справа - 524±23° (меньше на 25°).

Проанализированасезонность заболевания у 280 пациентов (рис 5).121086420Рис 5. Распределение пациентов с заворотом яичка в сезонном аспекте.Видно, что распределение пациентов от общего числа в различныемесяцы составляет от 6,42% до 10%, однако различия не имеют системности истатистической достоверности как при некоторых других формах синдромаострой мошонки (острый эпидидимит, травма органов мошонки).При оценке сроков поступления в стационар отмечается характернаяособенность – наиболее часто пациенты госпитализируются на остротезаболевания в первые 6 часов, или после суток от начала заболевания, когда73госпитализацияобусловленаразвитиемвоспалительныхосложнений.Графически закономерность представлена на рис.

6.454035302520151050до 6 часов6-12 часов12-24 часаболее 24часовРис 6. Сроки поступления пациентов с заворотом яичкаСроки поступления пациентов в стационар существенно отличаются приразличных формах заворота яичка, имеют свои особенности (таблица 15).Заворот яичка в паховом канале чаще встречается при поздних срокахзаболевания, что связано с трудностями диагностики и встречаемостью вмладшейвозрастнойгруппе.Типичныйзаворотимеетхарактерноераспределение – поступление чаще на остроте состояния в первые часы, либопри развитии осложнений в сроки позднее 24 часов.

Дети с двухстороннимасимметричным и рецидивирующим заворотом чаще поступают в ранниесроки, чему способствует ранее перенесенный эпизод и информированностьродителей и пациентов о заболевании. Заворот со спонтанной деторсией неимеет отчетливого превалирования каких-либо сроков поступления.Таблица 15.Сроки поступления пациентов с заворотом яичка в зависимости от формы.Срок поступления (часов)Формадо 33-66-99-1212-1818-2424-3636-48заворота*48Типичный7,11% 9,21% 9,66%заворотЗаворотспонтаннойдеторсией(n=21)**болеесо14,28%10,2211,5113,5414,2312,1113,31%%%%%%14,289,52%23,8% 9,52% 9,52% 4,76% 4,76% 9,52%%74Интермиттирующий36,85заворот%в---5,26%10,525,26% 5,26% 5,26% 5,26%---%26,30%(n=19)**Заворот---8,33%---паховом канале16,668,33%%16,6625,0% 25,0%%(n=12)Двухсторонний23,8033,3319,0414,28асимметричный%%%%33,3333,3311,11%%%4,76% 4,76%---------11,1111,11---------%%заворот (n=21)Рецидивирующий заворот (n=9)---* - двухсторонний симметричный заворот, заворот абдоминально расположенного яичка изаворот добавочного яичка исключены из таблицы т.