Диссертация (Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте), страница 12

Другиеавторыпредпочитаютимплантироватьпротез,соответствующийсобственному яичку по размерам в пубертате, выбирая при этом размеримпланта с учётом УЗИ [356]. УЗИ – размеры не всегда достоверныйкритерий, необходимо имплантировать протез несколько большего размера,т.к. собственная гонада расположена в оболочках, которые увеличивают егообъем, а установка протеза производится под кожу [78]. Существуют работы,указывающие, что протезирование по принципу имплантации «максимальновозможного импланта» порочно и приводит к большему количествуосложнений [352; 356; 373].Преимущественно авторы говорят о наиболее рациональном возрасте13-17 лет [74].

По мнению А.Б.Окулова, 2001, рационален возраст 13-17 лет[96]. Мадыкин Ю.Ю., 2012 [78] выполняет операцию с 17 лет, однако егопоказания обусловлены работой во взрослой клинике с старшими пациентами.Мясников, 2018 [92] выполняет имплантацию в любом возрасте через годпосле потери собственного яичка и далее замену импланта в пубертатномвозрасте. Помимо возрастного аспекта и размеров контралатеральной гонадынеобходимо принимать во внимание размеры полового члена для соблюденияпропорций эстетичных половых органов [74].В настоящее время существует два основных вида имплантов:59- жидкие импланты, размещаемые в мошонке пункционным путем. ОкуловымА.Б.,2011[95]былпредложенсоставнаосноведиметакрилататридэкаэтиленгликоля. Макаровым Г.А., 2002 [80] предложено использовать вкачестве наполнителя тестикулярного протеза стерильного гидрогеля ПААГ6-й степени плотности.Находил применениесилоксановый каучук,представленный впервые Платэ Н.А., 1984 [101].

Имеет незначительноепрактическоеприменениеметодпротезированиясиспользованиемрезервуара, заполненяемого специальным солевым раствором [486]. Ранееимели место методики с использованием парафина, паралоновой губки,пластмассы АКР-10 – все они сегодня не имеют применения [80].-силиконовыеимплантыопределеннойформы.Наиболееширокоприменяются в практической работе следующие марки – ЗАО «МедСил», ЗАО«МИТ», ООО «ПКО Каучук» (Россия), Mertor/Coloplast, Eurosilicone 26cc(США). Сегодня основной массив операций протезирования проводится сприменением силиконовых имплантов [92; 422].Сегодня из массы методик выделяются принципиально две-имплантация паховым доступом [74; 92; 167; 362] и мошоночным [78].

Впервомслучаеосуществляетсякосойдоступпопаховойскладке,формирование тоннеля в мошонку, при сохранении атрофированного яичка –орхофуникулэктомия с проксимальной перевязкой семенного канатика иустановке протеза в сформированную полость [362].

Во втором случае доступосуществляется в полость мошонки через собственно ее покровы [78].Техники методик описано подробно в литературе, та и другая имеютположительные и отрицательные стороны [380] – таблица 10.Таблица 10.Сравнение методов имплантации яичка (по Marshal S.M.D. 1986)КритерийПаховый доступУдаление семенного канатика до Возможно и техническивнутреннего пахового кольцаСложности гемостаза в полостиНевозможнолегко осуществимоВозможнымошонкиТравматичностьМошоночный доступПрактическиотсутствуютБольшаяМеньшая60ГерметичностьполостиГерметичнаГерметичности нетМинимальныйВозможенВозможенПрактическимошонкиРиск инфицирования имплантаЭффект выталкиванияотсутствуетНарушения трофики покрововВозможныМало вероятныОстается рубец вРубец на мошонкепаховой областипрактически не виденмошонкиКосметичностьНедостатокработопротезированиияичкаоставляетнеполнораскрытым вопрос и осложнений вмешательства, хотя он напрямую связан сметодами выполнения вмешательства.

Риск отторжения импланта и инфекциив области операции значительно выше при использовании доступа черезпокровы мошонки, т.к. при нем всегда сохраняется не герметичность швов,контакт протеза с внешней средой, обсеменненость [280; 337]. Некоторыепубликации демонстрируют случаи отторжения силиконового импланта [280;281]. Существуют публикации с большим клиническим материалом безосложнений [73]. Обобщенно данные о осложнениях представляет таблица 11.Таблица 11.Частота осложнений при протезировании яичка.автордоступотторжинфигематнагносморболевоениецироваомаениещ.йимплсиндроантамниеMarshalS.M.D.

1986всегопаховый2,2%1%1,3%0,5%---1,2%6,2%мошоночны3,5%1%1%0,5%---1%7,0%5,8%11,4%---5,8%3,2%2%28,2%йМадыкинмошоночныЮ.Ю., 2012йIncrocci L.,паховый---------3,3%---3,3%6,6%паховый------------3,1%---3,1%Комаровапаховый,---------------------С.Ю., 2017мошоночны1999DohertyA.P., 2000й61Мясниковпаховый2,8%---------------2,8%Д.А., 2018Необходимымаспектомимплантацииявляетсяреалистичностьожиданий пациента и удовлетворенность им исходом операции. По данныминостранных источников последняя наступает не слишком часто [167; 280;380]. Удовлетворение больного по анкетным данным происходит не более чемв 65-70% случаев, относительная приемлемость результата для пациента ещев 20% [362].

Неприемлемый исход для пациента связан с осложнениями и, вбольшеймере, сзавышенностью ожидаемой оценки операции.Отреимплантации протеза после отторжения отказывается более 50% больных[78], предпочитая иметь косметический недостаток, но не рисковатьповторной неудачей.1.6.6.

Резюме.Таким образом, проблема хирургической тактики при завороте яичкаостается актуальной и неоднозначной до настоящего времени. Не смотря нанезыблемость основных классических положений, многие вопросы остаютсяне вполне раскрытыми. Среди них прежде всего вопрос необходимостиповторной ревизии для оценки жизнеспособности гонады, как и методыоценки жизнеспособности. Доказано, что клиническая оценка субьективна ине всегда отражает истинное состояние гонады, а достоверные сроки и степенизаворота, приводящие к некрозу или терминальной ишемии, при которойотдаленные результаты абсолютно неблагоприятны и нет целесообразностисохранения гонады отсутствуют.

Не решен окончательно вопрос показаний кфиксации гонады и ее методов фиксации гонады, как заинтересованной, так иконтралатеральной, не уточнены возможные рецидивы и осложнения.Протезирование яичка, не смотря на активное развитие в последнеедесятилетие так же оставляет ряд вопросов не решенными, чемуподтверждением является количество публикаций по данной проблеме иконфликт мнений, освещаемый в них.

Все это оставляет вопрос тактикихирурга дискутируемым и требующим дальнейшего изучения, а в рядепринятых положений, пересмотра.621.7. Результаты лечения и методы их оценки1.7.1. Критерии оценки результатов. Сложности оценки и ееэтичность.Заворот яичка является в структуре синдрома острой мошонки наиболеенеблагоприятным прогностически заболеванием [72; 153]. Необходимостьоценки результатов лечения заворота яичка не вызывает сомнений [145; 279;466]. Авторами предлагаются различные системы диспансерного наблюдения[46; 60; 65; 76; 79; 141; 145; 161]. На сегодняшний день объективные критерииоценки результатов отсутствуют в клинической практике [466], оценкапроизводитсясубьективнонаоснованиимненийавторовоудовлетворительном и неудовлетворительном результате [79], объективныекритерии четко не отработаны.Отдаленные результаты обсуждаемой патологии оценивают по рядулабораторных критериев - уровню тестостерона, ФСГ, ЛГ, показателямспермограммы.

В динамике проводится ультразвуковая оценка картины [16;32; 79], однако многие вопросы остаются не раскрытыми в детском иподростковом возрасте. Публикаций по данному вопросу явно недостаточно.Одной из первых отечественных работ по данной проблеме являетсядиссертация Ю.В. Шеремента, 1988 г [149], исследовавшего репродуктивнуюи сперматогенную функцию после перенесенного синдрома «остроймошонки». Во многом выше обозначенный дефицит исследований связан сосложностями оценки у детей и подростков в силу функциональной незрелостиэндокринной системы; значительным сроком до наступления возраста, когдавозможно оценить репродуктивный потенциал и фертильность; юридическойнеоднозначностью оценки репродуктивной функции у несовершеннолетнегогражданина.Наиболее доступным методом оценки результатов является УЗИ и УЗДГтестикулярных сосудов, именно им принадлежит первенство среди методовоценки результатов лечения [79].Остается неясность в отношении веса больных с тестикулярнойишемией в структуре мужчин с бесплодием, но ясно, что она не велика в силуотносительно малой распространенности заболевания в популяции.

Ееудельный вес составляет около 1% [153; 466], между тем репродуктивный вред63данной патологии не вызывает, по мнению автора, сомнений. Доказано, чторепродуктивная система страдает тем больше, чем ближе ребенок к половойзрелости [32; 149]. Существуют единичные работы, опровергающие данноеположение. По данным Gielchhinsky I., 2017 [302] наступление беременностив парах после перенесенного ранее заворота яичка практически соответствуетнаступлению беременности в парах без таковых данных в анамнезе, при этомчастота ее наступления недостоверно выше при проведении орхопексии. Всеэто оставляет недосказанность и место для дискуссии в поднятом вопросе.1.7.2. Атрофия гонад. Причины и степени атрофии.Наиболее частым исходом тестикулярной ишемии является атрофияяичка той или иной степени выраженности [150; 478; 485; 487], однако степеньее выраженности может быть различной в зависимости от степени идлительности ишемии, методов лечения, индивидуальных особенностей.Причины ее развития разнообразны.

Патогенезу атрофии яичка посвящен рядклассических работ 70-80-х гг. [55;56; 129; 130; 161].Основные пути формирования атрофии яичка следующие [238; 252]:- формирование антиспермального иммунитета- рефлекторная вазоконстрикция- реперфузионная травма с развитием перикисного окисления и выделениемсвободных радикалов- непосредственно ишемический факторЧаще имеет место сочетание и взаимное отягощение факторов [238]. Насегодня оценка степени атрофии неоднозначна.