Диссертация (Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте), страница 13

Находит применениеклассификация степени атрофии гонады Тарана (1971 г), подразумевающаяследующую градацию: I-я степен - до 30% объема, II – я - 30-50%; III – я - 50%и более.Бычков В.А., 2006 г [28] считал атрофией I-й степени потерю до 50%объема, II-й потерю 50-70% объема, III-й – более 70% объема гонады. МакаровП.А.,2004 [80] выделял гипотрофию и атрофию яичка, однако неразграничивал данные градации какими-либо цифровыми критериями. Такимобразом, имеющиеся критерии степеней атрофии противоречивы и имеютзначительный разброс своих значений.641.7.3.

Влияние тестикулярной ишемии на контралатеральнуюгонаду. Формирование антиспермальных антител.Частота и характер изменений контралатерального яичка после остройтестикулярной ишемии являются дискутабельным вопросом. Изменения прибиопсии в виде выраженного активного апоптоза отмечаются у 57-58%пациентов [196].

Существует мнение, что морфологические изменениякоррелируют с данными спермограммы [150; 175; 237; 438]. Вероятно,механизм повреждения контралатерального яичка связан с нарушениемгематотестикулярного барьера, механизм его аналогичен таковому при другихзаболеваниях репродуктивной сферы.Большинство авторов соглашается с мнением о иммунном характереорхопатии, как ведущем механизме развития патологии контралатеральногояичка [78], однако не установлено достоверно, какая клиническая ситуацияприводит к формированию большего титра [150; 279; 431].

Принято мнение,что АСАТ формируются при оставлении яичка в критической ишемии и ихуровень гораздо ниже при выполнении органоуносящей операции [485].Однако, существуют работы, показывающие наличие высоких титров приорхэктомии, выполненной при больших сроках наступившего некроза [262].Есть данные о формировании АСАТ при сроке ишемии более 24 часов [360].Следует отметить, что почти все публикации касаются контингента старше 18лет, исследования уровня АСАТ у подростков практически отсутствуют [150].Некоторыеисследователипредполагают,чтообразованиюАСАТспособствует выполнение фиксации яичка [404] однако другие [370]полностью опровергают данное положение.

Unsal Ali., 2004 [489] считает, чтоизменения в контралатеральном яичке и выработка АСАТ отсутствуют присроке ишемии до двух часов, вероятны до шести и почти всегда имеют местопри ишемии продолжительностью более шести часов. По мнению SnodgrassT.Warren. 2013 [458] полностью инфертильными в последующем являются до35% подростков, перенесших заворот яичка. Комарова С.Ю., 2017 [70; 72] всвоих исследованиях у подростков отметила повышение титра АСАТ на 5-7сутки после операции у 19% подростков, при этом увеличение уровня АСАТотмечалось в 37,5% при орхэктомии и значительно чаще - 62,5% - присохранении яичка, что является фактором риска функциональной сохранности65оставленной гонады в отдаленном периоде и оставляет место для дискуссии онеобходимости стремится к сохранению органа во всех случаях.Существуют и противоположные мнения.

Cerasso T.S., 1984 [236]исключал влияние АСАТ на контралатеральную гонаду и не видел какой либосвязи их с ишемией. Болотов Ю.Н., 2007 [24] в своих исследованияхконстатировал отсутствие превышения порогового значения АСАТ как до, таки после операции у всех пациентов, что позволило ему сделать вывод оботсутствиииммуннойреакциинаишемиюгонадыипроводитьпролонгированное наблюдение за ее состоянием после острой ишемии.Так же в формировании изменений контралатеральной тестикулыучаствуетэлементрефлекторнойвазоконстрикции,высвобождениецитокинов [238], впрочем, названные механизмы усугубляют друг и друга идополняют патологическую цепочку.1.7.4. УЗИ и УЗДГ в оценке результатов лечения заворота яичка.При обилии публикаций по УЗИ- и УЗДГ-диагностике заворота яичка[54; 229; 231; 468; 469; 473; 478; 497] работы по оценке отдаленныхрезультатов лечения единичны [28; 29].

Авторами отмечена целесообразностьпроведения не однократного исследования после ишемии, а мониторинг напротяжении времени [16; 78; 231]. У таких пациентов отмечается, помимоуменьшения объема, изменение формы яичка в сторону уплощения, сниженияпередне - заднего размера, изменение структуры с нарушением еедифференцировки вплоть до полного е отсутствия, выраженная эхо-теньсредостения [29], вместе с тем в исследовании отсутствует анализ сроковразвития данных изменений, корреляция с оценкой исходной ишемии.1.7.5. Изменение эндокринного статуса.Данный вопрос освещен в литературе крайне скудно. Положение о том,что что эндокринная функция не может не страдать при уменьшении общейтестикулярной массы и развитии выраженной атрофии не вызывает научнойдискуссии и общепринята [149; 151], при этом детальное изучениеэндокринных изменений в литературе практически не изучено.Авторыуказывают, что в оценке исходов заворота яичка важное место играют помимоУЗИ, АСАТ и спермограммы оценка концентрации в плазме крови ФСГ, ЛГ,тестостерона [16; 32; 78; 434; 437], однако публикации с результатами66подобных исследований в литературе малочисленны и противоречивы, а вдетском возрасте практически отсутствуют.

Fraser I., 1985 [296] указывал наизменения эндокринной и экзокринной функции в 77% наблюдений в сроки 210 лет после торсии, при этом уровень АСАТ во всех случаях минимален.Шеремет Ю.В., 1988 [149; 151] в своем исследовании указывал наснижение уровня тестостерона, им отмечалась зависимость – чем старшеребенок на момент острой ишемии – тем больше снижается уровень гормонов,им же отмечалась необходимость коррекции уровня гормонов под контролем17-КС на протяжении 6-8 месяцев. Им проводилось исследование общих 17кетостероидов, отмечалось снижение их уровня в сравнении с контрольнойгруппой. Снижение уровня тестостерона, пропорциональное степени ишемииотмечал Бычков В.А., 2006 [28], отмечая наименьшее значение концентрацииего в плазме крови 5 нмоль/л при резко выраженной ишемии; имконстатировано повышение уровня ФСГ и ЛГ до 14-16 МУ/л и 7-8 МЕ/лсоответственно, отмечено, что изменения описываемых констант болеевыражены, чем при иных формах синдрома «острой мошонки», однакодетальные корреляции им изучены не были.

Аналогичные изменения былиописаны при оценке отдаленных результатов и Воронюк Г.М.2008 [32].Иностранные авторы так же говорят о снижении уровня тестостерона иуказывают на корреляцию его со снижением общего тестикулярного объема,но не детализируют это положение [458]. Мажид, 2004 [78] отмечалнарушения половой сферы у 27,3% пациентов, что подтверждает актуальностьэтого вопроса. Данные пациенты нуждаются в совместном наблюдениидетским урологом и эндокринологом [28; 72; 151; 458].1.7.6. Изменения спермограммы.Изменения спермограммы - наиболее сложный для оценки критерий вподростковом возрасте, как с клинической, так и с юридической и социальнойточек зрения. Проведение данного исследования у взрослых однозначноцелесообразно и не вызывает противоречий [16; 263; 430].

Выполнение его вподростковом возрасте 16-17 лет, а в ряде случаев и раньше, возможно с точкизрения функциональной зрелости, однако спорно с юридической и социальной[78]. Несмотря на отсутствие законодательных регламентирующих актов,существует негласная договорённость профессионального сообщества, как в67России, так и за рубежом, запрещающая исследование спермы до достижения18 летнего возраста. Даже в более лояльный с точки зрения медицинскогоправа период 80-х годов прошлого века изучение спермограммы проводилосьтолько после достижения паспортной зрелости [151].Бычков В.А., 2006 [28] в своих исследованиях приводит данные оспермограммах 12 мужчин с заворотом яичка старше 18 лет, отмечая снижениеподвижности.

Воронюк Г.М., 2008 [32] оценивая спермограммы у 12пациентов после перенесенного заворота в возрасте 18-25 лет отмечалауменьшение количества сперматозоидов и снижение числа морфологическинормальных форм. Однако оба автора проводят исследование на малыхгруппах и не рассматривают клинико-морфологические параллели взависимости от срока ишемии, формы заворота и т.д. Filho D.W., 2004 [293]отмечал так же снижение подвижности и количества сперматозоидов в болеекрупной клинической группе, связывая изменения с оксидативным стрессом втестикулярной ткани.

Hadziselimovic F., 1998 [311] отмечал грубые измененияспермограммы, касающиеся как структуры, так и количества сперматозоидов,выявляемые при биопсии тестикул. Anderson M.J., 1992 [176] описывалвыраженные нарушения сперматогенеза, указывая что при сохранении гонадыи при орхэктомии параметры спермы снижаются в обоих случаях бездостоверных различий, что говорит о грубом нарушении сперматогенеза послеишемии при морфологически умеренной степени атрофии. Публикации онарушениях сперматогенеза у взрослых после заворота в детском иподростковом возрасте практически отсутствуют по причине сложностиисследования отдаленного катамнеза, а те, что описаны в литературе основанына малом количестве наблюдений [28; 263; 309].