Диссертация (Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте), страница 10

Это положение достовернодемонстрируется мета анализом, приведенным В-Б.Шилом, 2011[153]. – рис 2.48Рис 2. Сохранность гонады при завороте во временных рамках (по В-Б.Шилл, 2011).Основными критериями, влияющими на сохранность гонады призавороте, являются степень торсии и срок заболевания. Коррективу ввыживаемостьвносятвозрастпациента,анатомо-физиологическиеособенности, дистопия яичка. Вопрос остается одним из противоречивых [75;224], не смотря на ряд исследований, изучающих корреляцию сроков, степениишемии и выживаемость гонады и определяющие вероятность того или иногоисхода [75; 233; 482]. Данные их неоднозначны, что связано с разнымикритериями оценки жизнеспособности и различиями тактики [224; 501].Большинство авторов предпочитают использовать как основной критерийвремя ишемии, а не степень торсии [153; 175].

Все авторы отмечают большуюсохранность гонады первичную – при определении жизнеспособности, чемотсроченную – при обследовании в отдаленном периоде [153; 175; 339].Желание избежать первичной орхэктомии во всех случаях, сделав ставку напослеоперационную интенсивную терапию мало оправдано, т.к. приотсутствии первичной орхэктомии приводит к очень высокому количествуглубоких атрофий в отдаленном периоде - Макаров П.А. и соавт.

2004 [80].Таблица 8.Сохранение гонады при завороте в зависимости от сроков ишемии.АвторГодКол-оСрокРанняяПоздняянаблюденишемиисохранностьсохранностьий(часов)(%)(%)Сусленикова Э.А.196919любой15,89Anderson J.,198811400-698987-129089Williamson R.4913-18705919-24483125-48265Более 4883Слепцов В.П.1988120любой8450Султанбаев Р.А.2001420-2494---24-4842---Более 480---Григорьева М.В.2003106любой87,522,6Макаров П.А.200423любой10023,6Румянцева Г.Н.200455любой61,8---Бычков В.А.200625любой9272Эргашев И.Ш.2010175любой87,460,1Эрвинович А.А.201270любой85,7---Шестаев А.Ю.201816до 9 часов100%---более 90%---часов2013195любой82,767,4Воронина Е.А2015119любой90,819,4Давидов М.И201624любой75---Комарова С.Ю.2017125любой84---Володько Е.А.201833любой97---Карташев В.Н.2018154любой76Махачев С.М.201869любой89,9SnodgrassT.Warren79,8Сохранность яичка в неонатальном возрасте существенно ниже, чем встарших возрастных группах [91; 192; 462; 482; 493].

Некоторые авторысообщают в своих сериях наблюдений о 100% удалении гонад в периодноворожденности [217; 221; 335; 339; 462; 472; 507]. Между тем данноезаболевание по мнению ряда специалистов [174; 181; 192; 233; 255; 334; 349;482] нельзя считать абсолютно фатальным в отношении сохранениятестикулы. По данным В-Б.Шилла, 2011 [153], выживаемость гонады принеонатальном завороте составляет до 5%. Olguner M, 2000 [411] указываетнесколько больший процент сохранности – 11,4%. Biplah N., 2011 [208]указывает на основании наиболее крупного метаанализа цифры выживаемостис диапазоне 8,96 – 21,7%, в зависимости от применяемой тактики.50По данным некоторых авторов [233; 349; 427] на низкую сохранностьгонад при неонатальном завороте оказывает, помимо классических факторов,и значительная частота при данной патологии осложнений акушерскогохарактера.

Чаще заворот отмечается у доношенных новорожденных, с массойне менее 3600 гр. [204; 282; 411], что обуславливает компрессию плода в родах[321] и провоцирует повышение кремастерного рефлекса [255], так же являясьусугубляющим фактором. Разночтения данных о сохранении гонады приторсии обусловлены и конфликтом мнений по вопросу показаний к операции[282; 307; 428], мнения колеблются от необходимости экстренноговмешательства [307; 460] до «терапевтического нигилизма» [174; 257].Обобщенные данные показывает таблица 9.Таблица 9.Частота сохранения гонады при завороте у новорожденных.АвторгодКол-оСрок ишемииРанняя сохранностьнаблюдений(часов)(%)Казимиров Л.И.199113любой9,1Olguner M.2000210любой11,4Абаев Ю.К.20073200-685-976-1255-8512-2420-80Более 24Менее 10Biplah N.,2011268любой8,96-21,7Шилл В-Б2011118любой5Snodgrass T.Warren201362любой8,8Значительно усложняется прогноз при двухстороннем завороте,который встречается у новорожденных с существенно большей частотой,нежели в старшем возрасте по данным некоторых авторов – до 8 % [192; 199;208; 363; 435; 510].

Pinto K.J, 1997 [419] отмечал еще большую долядвухсторонней торсии в общей структуре патологии – 12%, указывая, что изних 70% развивается до родов, а 30% - на протяжении первого месяца жизни.Реже удается сохранить тестикулу при завороте в паховом канале влюбом возрасте [264]. Орхэктомия выполняется в данном случае с гораздобольшей частотой - 60-71% [175] 80% [95; 97], до 100 % [134].51Зарубежные авторы [364] говорят о влиянии на частоту орхэктомии припрочих равных условиях многих факторов: частота орхэктоми меньше вспециализированных урологических клиниках, чем в учреждениях общегопрофиля; меньше орхэктомий выполняется в выходные дни, нежели набуднях, что связано с трудностью принятия радикального решенияограниченным консилиумом дежурной бригады; меньше гонад удаляется причастном страховании, нежели при государственном, что связано с большимриском юридических коллизий.Такимобразом,сохранениегонадыявляетсямногофакторнымрешением, принимаемым на основе клинических алгоритмов конкретногоучреждения и различных социальных и психологических факторов.1.6.2.

Фиксация яичка.Показания к фиксации яичка, как в случае заворота, так иконтралатерального и методики его выполнения – дикутабельный вопрос вхирургии заворота, по нему до сегодняшнего дня сохраняется острыйконфликт мнений [171; 433; 445; 471].Обоснованием фиксации служит чаще всего встречаемость вклинической практике двухстороннего синхронного и асинхронногоперекрута и наличие анатомических изъянов связочного аппарата [348; 349;471]. Однако, следует учитывать то, что частота наблюдений двухстороннегозаворота относительно мала – до 6-7% [458]. Не всегда симметричны ианатомические пороки – на вскрытии порок типа «языка колокола»демонстрируется в 12% случаев, у большинства он симметричен [225]. Данныео мезорхиальном варианте перекрута противоречивы –25-100% [175; 425].Существуют исследования, отрицающие полностью целесообразностьфиксации яичка [13; 14]. Есть работы, показывающие необходимостьфиксацииединственногояичка[389].Ширесталараспространятсяпопулярность фиксации гонадыпо выходе работ, говорящих о ее безопасности[310; 311; 433].

Единого мнения о показаниях к фиксации нет [348]. BroberickK.M., 2013 [219] при анализе данных 121 клиники Европы отмечал,проведение фиксации контралатеральной гонады до 96% детских урологов.Harper L., 2011 [315] говорил о массовом проведении фиксации на анализеданных28отделенийдетскойурологиивоФранциипослекак52экстравагинального перекрута так и интравагинального перекрута. Bolln C.,2006 [215] при анкетировании клиник детской хирургии Великобритании иИрландииполучилданныеофиксациикакстрадающего,такиконтралатерального яичка в 95% случаев.Необходимостьдвухстороннейфиксациивключенавсформулированные в фундаментальном исследовании Pearce I., 2002 [416]принципы ведения торсии яичка яичка.

Им же было указано на отсутствиецелесообразности фиксации профилактически, если операция выполняется подругим показаниям. Руденко Д.Н. и соавторы, 2015 [107] указывают нанеобходимость выполнения орхопексии во всех наблюдениях заворота.В последний период времени наметился консенсус авторов оцелесообразности фиксации одномоментно с первичной операцией илиотсрочено [168; 180; 208; 212; 215; 217; 219; 315; 342; 348; 411; 419].При завороте яичка в периоде новорожденности вопрос фиксации встаетболее актуально, т.к.

в этом возрасте частота двухстороннего заворотазначительна [208]. Подтверждением этому служит и обнаружение при ревизиичасто обнаруживаются признаков ишемии контралатеральной гонады приотсутствии торсии клинически [348; 335; 472; 507]. С учетом проведенныхисследований Biplah N.,2011 [208] указывает на фиксацию яичка как нанеотложное мероприятие, входящее в комплекс хирургических манипуляцийпри перекруте яичка.

Обоснованием целесообразности фиксации гонады приперекруте является описание случаев семейного перекрута [410]. Так женеобходимо и выполнение фиксации у пациентов старшего возраста [216].Методы фиксации яичка многочисленны, но сводятся к четыремосновным группам.1-я: наложение швов для фиксации из не рассасывающегося шовногоматериала. Наиболее употребима фиксация нитью 4/0 из не рассасывающегосяшовного материала с наложением трех швов [112; 113; 114; 116]. ДавидовМ.И., 2016 [48; 49] проводил фиксацию одним проленовым швом наатравматической игле к заднелатеральной стенке мошонки, на 24 операциирецидивов при 10-летнем катамнестическом наблюдении им не отмечено.Аникеев А.В., 2016. фиксировали яичко к перегородке мошонки при описаниислучая интермиттирующего заворота [8].532-я: выворот влагалищной оболочки с примененееим метода «dartospouch» с фиксацией швами или без них [508].