Диссертация (Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте), страница 11

Наиболее широко применяемыйв практике метод был представлена Morse T.S.,1977 [394]. Суть метода вследующем: края влагалищной оболочки пришиваются к белочной швами 4/0не рассасывающимся шовным материалом, создавая окно в оболочкахразмерами около 1,5*2,0 см, что достаточно для адгезии капсулы гонады ификсации яичка в оболочках. Метод позволяет избежать фиксации шовнымматериалом с неизбежным нарушением целостности белочной оболочки инарушением гемато-тестикулярного барьера методика с применениемвлагалищной оболочки по Jaboulay [367].

Находила применение методикаЖабуле-Винкельмана, сутью ее является фиксация путем адгезии яичка квывернутой влагалищной оболочке, de Vylder A.M., 2006 [273] считал еенаиболееоптимальной,однакодругиеавторы[416]признаютеенецелесообразной. Альтернативным ее методом является операция Shoemaker,о использовании ее с целью профилактики заворота сообщают Redman J.F.,1995 [426], однако сегодня она применима только при завороте яичка впаховом канале, одномоментно с низведением яичка в мошонку [273; 416].3-я: использование прижигающих или коагулирующих специальныхустройств.

Чименге Ж., 2003 [112; 145] предлагал методику фиксации путемприменения лазерного прибора «Ланцет». Суть ее - поверхностноеразрушение белочной оболочки без нарушения структуры паренхимы,возникающей при использовании швов.4-я: химическое склерозирование. Наиболее употребимые препараты –тальк и тетрациклин [432], однако авторы отмечают меньшую эффективность,чем при механической фиксации шовным материалом.Вероятность рецидива торсии необходимо учитывать при примененилюбой из методик [393; 445]. Morse T.S., 1977 [394] проанализировав 22 случаярецидива торсии после фиксации установил, что не рассасывающийся шовныйматериал использовался в трех, рассасывающийся в 19 наблюдениях. Естьописания рецидива торсии при использовании методики «dartos pouch», но ониотмечаются значительно реже [479].

Bollin C. 2006 [215] отмечал рецидивторсии с большей частотой – 16 случаев на почти 100 операций, но не указалметодику проведения фиксации. Ряд авторов [202; 479] отмечают надежность54метода «dartos pouch» с фиксацией не рассасывающимися швами. Blaut S.,2008 [212] говорит о риске повторения торсии независимо от способаоперации. Любой из предлагаемых методов несет преимущества и недостатки[273; 479]. Чаще всего рецидивы связаны с выбором шовного материала, чтонепосредственно влияет на надежность фиксации [202; 273; 393]. Поубеждению Morse T.S.,1977 [273] использование не рассасывающейся нитиприводит к развитию лигатурной гранулемы в полости мошонки и,следовательно, воспалению и фиброзу.

Методика же «dartos pouch»обеспечивает высокую эффективность фиксации яичка. Существует другоемнение [225], согласно которому данная методика вызывает излишнийспаечный процесс в серозной полости. Редкие публикации описывают некрозяичкапослефиксации [315],вероятно,связанный стехническимипогрешностями. Нет консенсуса в вопросе сроков проведения фиксации. Еслипри фиксации страдающей гонады превалирует мнение о необходимости еефиксации единовременно с проведением деторсии [202; 212; 315; 479], тосроки фиксации контралатеральной дискутируются. Румянцева Г.Н., 2004[111] проводит ее через 1-2 недели после острого эпизода.1.6.3. Особенности хирургической тактики при завороте яичка впаховом канале и брюшной полости.Заворот яичка в паховом канале состояние относительно редкое,составляющее не более 2% всех случаев заворота [37; 75; 153; 295; 506].

Приторсии яичка в паховом канале ряд авторов предлагает одновременно сдеторсией выполнять орхопексию и фиксацию яичка в мошонке [129; 295].Существует иное мнение, согласно которому подобная тактика усиливаеттравматической воздействие вмешательства и ишемию гонады [75], авторыпредлагают выполнять «орхопексию на месте» -в паховом канале какпрофилактику рецидива торсии с последующим низведением в мошонку через2 месяца. По мнению других авторов, оба варианта тактики правомерны, методопределяется степенью ишемии [55; 56; 160; 338]. Вероятность сохранениягонады при ротации в паховом канале меньше, чем при типичномрасположении, орхэктомия выполняется значительно чаще - 60 - 71% [175],78-80% [97], 80 % [115].55Заворот абдоминально расположенного яичка встречается еще реже, влитературе описано не более 45 клинических случаев [153; 324; 412; 506].Наибольшее количество случаев - 8 - описал Эргашев И.Ш., 2010 г [160] – вовсех случаях им выполнена орхэктомия.

Результаты лечения значительнохуже, чем при классическом завороте в силу того, что к обычным механизмамразвития ишемии присоединяются сложности диагностики и относительнонедостаточное кровоснабжение гонады гипоплазированными яичковымисосудами в брюшной полости [344; 346].

Хирургическая тактика при немнеоднозначна.Рекомендуетсявыполнятьэкстренноеоперативноевмешательство, деторсию заворота абдоминально расположенного яичка ипоследующее его низведение одномоментно или в два этапа [365; 420].Лапароскопический доступ для этого оптимален [344; 420; 458]. Следуетотметить, что лапароскопия, являющаяся в данном случае «золотымстандартом» чаще всего, выполняется изначально как диагностическая поповоду болевого синдрома [344].

Обращают на себя внимание сообщения оочень большой – до 65% - магинизации страдающего яичка в брюшнойполости, при этом авторы говорят о нецелесообразности сохранения гонады инизведении ее в большинстве случаев [372]. Орхэктомии при данном вариантеторсии выполняются практически в 100% наблюдений [344], благоприятныеисходы казуистически и составляют по обобщенным данным не более 2%[458].1.6.4.Особенноститактикиприрецидивирующемиинтермиттирующем завороте, завороте со спонтанной деторсией.Частота заворота со спонтанной деторсией в популяции высока и имееттенденцию к дальнейшему росту - до 50% больных ранее до острого эпизодаописывали клинку, очень сходную с заворотом яичка, еще 30% имели менеедостоверные эпизоды орхалгии [8]. Большинство авторов указывает нарецидивирующий характер состояния [120; 284; 354].

При анализе случаевподтвержденного рецидивирующего заворота доказано, что фиксация яичкаустраняет клинические проявления у 84% больных [38]. Вероятно, оставшиесяза пределами этих процентов больные имеют болевой синдром, связанный сдругими состояниями [38; 40; 391]. Диагноз часто устанавливается путемисключения других острых заболеваний мошонки [8; 120; 345].

Показания к56фиксации в таком случае носят абсолютный характер по мнениюподавляющего большинства авторов [8; 38; 40; 120].При объективной оценке клиники и данных УЗИ отмечается меньшаячасто классической картины и типичных ультразвуковых симптомов, чем притипичном завороте [120]. Заворот со спонтанной деторсией по большинствумнений требует оперативного лечения в срочном или экстренном порядке, т.к.не исключен рецидив торсии [40; 65; 120].

На фоне ишемии гонады, отекасеменного канатика вероятность повторной торсии может быть значительна[38]. В случае отсутствия уверенности в полноте деторсии клинически или поданным ультразвукового исследования операция должна носить однозначноэкстренный характер [38; 120]. Хирургическая тактика остается спорной,предметом дискуссии является фиксация контралатерального яичка [65; 185;273; 458], фиксация его представляется логичной с точки зрения анатомии [8],но сравнительные исследования, представляющие результаты леченияпациентов, у которых контралатеральная гонаде не фиксирована отсутствуют[458]. Не смотря на менее выраженный ишемический стресс, чем приклассической торсии, изменения фертильности отмечаются у 27% больных[96], и изменения спермограммы – у 88% [313].1.6.5.

Эндопротезирование яичка и его место в хирургии заворота.Эндопротезирование яичка – относительно новое направление вхирургии заворота яичка. Однако, его необходимость не вызывает дискуссии,установка импланта - важная составляющая восстановления приемлемогоэстетически вида мошонки и предотвращения психологических нарушений улиц, имеющих «пустую» мошонку [392; 458].Приоритет направления принадлежит взрослым урологам [301]. Первыеработы, освящающие протезирование гонады были написаны на взросломклиническом материале и увидели свет в 30-е годы XX века [301; 496], приэтом протезирование проводилось различным больным, заворот яичка иследующая за ним орхэктомия не были ведущими причинами [373; 496].К 1980 - м годам был накоплен и опубликован значительныйзарубежный опыт выполнения протезирования.

Лидером данного направлениядлительное время являлся Marshal S.M.D., 1986 [380]. Автор обобщил 2533случаях протезирования, из которых у детей 527, преимущественно по повду57заворота гонады. По его персональным данным заворот яичка был причинойвыполнения протезирования у 17% больных; остальной контингент былпредставлен гипоплазией яичка и анорхизмом (35%), опухолями яичка (23%),орхэктомиями при раке простаты (16%) эпидидимитом и орхитом (8%),травмой (1%). Следует отметить, что Marshal S.M.D. использовал тольковзрослый контингент в своей работе. Немного меньший опыт – 424 пациентапродемонстрирован Adshead J., 2001[167].

В российской литературе большойопыт представлен А.Б.Окуловым, 2001 [96] – 224 пациента до 18 лет. Насегодняшний день наиболее значительный обобщенный опыт представленMohammed A, 2015 [390] – 3364 наблюдений за 20 лет, из них 399 дети до 16лет, автором проанализированы изменения поводов для протезирования взависимости от возраста: заворот яичка составлял в до 13 лет составил 19,4%,в 13-15 лет - 51,9%, у лиц после 40 лет - только 0,9%.Существуют публикации, рассматривающие протезирование яичка некак восстановление эстетического вида мошонки после орхэктомии, а какчасть комплексной реконструкции половых органов при различныхсостояниях [281].

Количество работ о протезировании гонад не велико и вотечественной, и в иностранной литературе [92; 241; 373].На сегодня протезирование яичка прочно заняло свою нишу средиреконструктивных вмешательств на гениталиях, целесообразность егопроведения по ряду показаний психологического и косметического характерадоказана и не дискутируется [328]. Между тем, остаётся много не решенныхвопросов – оптимальный возраст для выполнения операции, подбор размеровпротеза,вариантпротеза,методикегоустановки,осложнения,удовлетворенностьпациентаисходом.Этооставляетзначительноепространство для дальнейших исследований.Дискутируется вопрос сроков выполнения имплантации протеза.Возможно выполнение операции протезирования одновременно с удалениемгонады[373], однако такая тактика возможна только при отсутствиивоспаления в мошонке [241; 328; 355].

Другие работы говорят оцелесообразности отсроченного протезирования, через 3-6 месяцев поформировании рубца на мошонке [241].58Существует мнение о целесообразности протезирования двухэтапно[92], когда имплантируется протез малого размера вскоре после утратысобственной гонады, а в последующем выполняется протезированиеимплантом, соответствующим сохраненному контралатеральному яичку.Метод позволяет провести имплантирование в «подготовленную» мошонкуадекватного объема без нарушений трофики стенки и декомпенсациикапиллярного кровоснабжения в ней.

Но метод несет и отрицательныестороны–необходимостьповторнойоперации,травматичность,необходимость выделять имплант из спаечного процесса в полости мошонкис риском повреждений оболочек. Мясников Д.А. 2018 [92] применили даннуюметодику у 35 пациентов с положительным результатом. Некоторые авторы[74] применяют двухэтапное протезирование у детей раннего возраста на фонеасимметрии размеров яичка и импланта гипоплазии яичка и мошонки.