Диссертация (Перспективы использования полиморфизма генов для определения прогноза и тактики лечения больных артериальной гипертензией), страница 3

1.1. Алгоритм достижения целевых значений АД (Рекомендации ESC/ESH,2013).В современных же рекомендациях обозначена, как отмечалось выше, болееактивная тактика достижения целевых значений АД, которая предполагает и болеежесткий контроль АД, независимо от возраста больных (при условии нормальнойпереносимости).Алгоритм достижения целевых значений АД в соответствии с новымирекомендациями представлен на рисунке 1.2.В отличие от алгоритма достижения целевых значений АД, отраженного врекомендациях2013г.,обращаетвниманиетребованиекснижениюсистолического АД (САД) до 120-129 мм рт.

ст. у пациентов моложе 65 лет и кснижению САД до 130-139 мм рт. ст. у пациентов старше 65 лет. Уместноподчеркнуть, что прежние рекомендации позволяли сохранять САД на уровне 140150 мм рт. ст. у пациентов старших возрастных групп.15Рис. 1.2. Алгоритм достижения целевых значений АД (Рекомендации ESC/ESH,2018).В Меморандуме экспертов РКО отмечается, что более низкий уровеньцелевогоАДсталрандомизированныхрезультатамклиническихposthocисследований,анализатаких,данныхкаккрупныхONTARGET,TRANSCEND [159], VALUE [191,199]. В последнем, в частности, было показаноочевидное преимущество быстрого достижения контроля АД в минимизации ССОи кардио-васкулярной смертности.Наиболее убедительные доказательства активного подхода к снижению АДу больных АГ, послужившие поводом для пересмотра целевых уровней АД вразличных возрастных группах, были получены в широко обсуждаемом вплоть донастоящего времени исследовании SPRINT [232].

Целью данного исследованияявилось сравнение эффектов интенсивной и стандартной антигипертензивнойтерапии на ССЗ и смертность у пациентов 75 лет и старше. Было установлено, чтоснижение САД до целевых уровней менее 120 мм рт. ст. по сравнению сдостижением целевого уровня менее 140 мм рт. ст. приводило к значительноболее низким показателям смертельных и несмертельных сердечно-сосудистыхсобытий и смерти от любой причины.16При этом следует подчеркнуть, что достижение целевых уровней АДявляется самостоятельной проблемой при лечении больных АГ: как в Европе, таки в России процент больных с недостижением целевого уровня АД остаетсядостаточно высоким, составляя в среднем 60-65%.

В то же время хорошоизвестно, что уровень САД ≥140 мм рт. ст. ассоциирован с развитием смертностии инвалидности в ~70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течениегода, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ишемической болезнисердца, геморрагических и ишемических инсультов [129]. Соответственно,адекватный контроль АГ является важнейшей задачей как на стационарном, так ина амбулаторно-поликлиническом этапах ведения данного контингента больных[132].1.2.ХарактеристикафактороврискаубольныхартериальнойгипертониейОдним из способов решения данной проблемы, наряду с медикаментознойтерапией, является воздействие на факторы риска АГ на основании анализа ихналичия и количества, а также комбинаций у конкретных больных споследующим прогнозированием перспектив развития заболевания.

Обращаетвнимание и тот факт, что АГ, с одной стороны, является фактором риска (ФР)ССЗ, а с другой –самостоятельным заболеванием [117].Повышенное АД и другие ФР лежат в основе классического сердечнососудистого континуума, впервые описанного V. Dzau, E. Braunwald [161],который представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений вССС от воздействия ФР, через постепенное возникновение и прогрессированиеССЗ до развития хронической сердечной недостаточности и смертельного исхода(рисунок 1.3). ФР вызывают гиперактивацию нейрогуморальных систем, преждевсего ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС). Ее активация, в свою очередь,способствует возникновению дисфункции эндотелия, развитию гипертрофии ифиброза миокарда, ремоделированию сосудистой стенки, нарушению водноэлектролитного обмена.17Рис.

1.3. Сердечно-сосудистый континуум.Каждый ФР имеет свой удельный вес в вероятности развития того илииного заболевания ССС. При этом совместное воздействие нескольких ФР наодного пациента способствует существенному увеличению риска развития ССО.Несмотря на их очевидную пусковую роль в патогенезе АГ, в настоящее время мыне располагаем данными, которые в полной мере могли бы продемонстрироватьвариабельность распространенности факторов риска ССЗ в нашей стране и ихдинамику [128,132].Как известно, к традиционным ФР развития и прогрессирования АГотносятся модифицируемые (повышенная масса тела, малоподвижный образжизни,курение,употреблениебольшогоколичестваалкоголя,соли,несбалансированное питание) и немодифицируемые (пол, наследственность,возраст).В настоящее время эффективность изменения образа жизни как важнейшейсоставляющей немедикаментозной терапии АГ уже не подвергается сомнению.Комплекс мероприятий по изменению образа жизни, как правило, состоит издиетических мер, занятий физическими упражнениями, прекращения курения,18нормализации массы тела и снижения употребления алкоголя до безопасногоуровня [118].Доказано, что снижение повышенной массы тела приводит к понижениюАД на 5-20 мм рт.ст.

от исходного, регулярная физическая активность на 4-9 ммрт.ст., уменьшение потребления натрия на 2-8 мм рт.ст., потребление этанола неболее 20-30 мг в день снижает АД на 2-4 мм рт.ст. Более того, претворение вжизнь каждой из позиций здорового образа жизни позволяет весьма эффективноснизить АД, и не только у лиц молодого возраста на начальном этапезаболевания. Исследование DASH (США) показало, что диета с сокращеннымпотреблением натрия, но богатая фруктами и овощами (источники калия), сневысоким содержанием жира, но с достаточным количеством постных молочныхпродуктов (источники кальция), приводила к снижению АД [156]. Однако следуетуказать, что снижение цифр АД до целевого уровня, путем коррекции факторовриска, удается достичь лишь у определенного числа людей.

В таблице 1.1.представленпроцентуспешнойкоррекциифактороврискаподаннымисследования Euroаspire III.Таблица 1.1. - Эффективность коррекции факторов риска (по даннымEuroаspire III)РекомендацииПроцент достижения целиПрекращение курения48Регулярные физические нагрузкиИМТ менее 25 кг/м2Окружность талии:-менее 94 см (мужчины)-менее 80 см (женщины)АД менее 140/90 мм рт. ст.Общий холестерин менее 4,5 ммоль/лЛПНП менее 2,5 ммоль/лСреди больных со 2 типом СД:Гликемия натощак менее 7 ммоль/лHbА менее 6,5%341825125049552719КрупноеэпидемиологическоеисследованиеINTERHEART[236]показывает, что, несмотря на все успехи в коррекции ФР развития АГ, наличие убольшинства больных 9 основных модифицируемых факторов риска, таких каккурение, диабет, гипертония, абдоминальное ожирение, психосоциальныепараметры, физическая активность, диета, липидыи потребление алкоголя,предопределяют 90% ИМ.В то же время, как отмечается в Меморандуме экспертов РКО, вобновленных рекомендациях ESC/ESH по оценке ФР при АГ произошлиизменения, что стало следствием появления новых данных об их прогностическойзначимости и ценности.В Меморандуме обсуждаются новые добавленные ФР:—гиперурикемия, однако нет ее пороговых/целевых значений,— частотасердечных сокращений (ЧСС) >80 уд./мин, однако ЧСС в покое >80уд./мин рассматривается как фактор риска, но не как целевая ЧСС,— сахарныйдиабет (СД), однако не ясна целесообразность включения СД в ФР,так как согласно рекомендациям наличие этого заболевания автоматическиотносит пациентов к категории высокого или очень высокого риска, при этом неупоминаются другие нарушения углеводного обмена.

С учетом имеющихсяданных о негативном влиянии повышения АД и предиабета на риск ССО,целесообразно рассматривать наличие любых подтвержденных нарушенийуглеводного обмена как фактор риска ССО при АГ.Новые ФР — это также семейный анамнез раннего возникновения АГ,ранняя менопауза, сидячий образ жизни и психосоциальный и социальноэкономические факторы, которые доказанно повышают риск ССО и должнырассматриваться при стратификации риска у пациента с АГ.Одним из наиболее широко обсуждаемых модифицируемых ФР в настоящеевремя является стресс, в том числе, стресс на рабочем месте, сопутствующие емудепрессивные расстройства, что несложно объяснить с позиций интенсификациитруда, хронического временного дефицита, увеличения объема поступающей20информации и многими другими факторами, характерными для современногомира и производства [114,219].Представленный О.Д.

Остроумовой и А.И. Кочетковым обзор данныхлитературы и результатов мета-анализов указывает на стресс как один изважнейших факторов риска развития ССЗ и АГ в частности. Ключевыммеханизмом в развитии АГ при стрессовых воздействиях, как известно, служатактивация симпато-адреналовой нервной системы, в дальнейшем приводящая кзапуску РААС, потенцирующая также эндотелиальную дисфункцию, процессысосудистого воспаления, атерогенез. Существуют различные виды стрессиндуцированной АГ, однако наиболее значимым ее типом в силу большойраспространѐнности,высокойурбанизациисовременногообществаиинтенсификации психоэмоциональных нагрузок служит, как отмечалось выше,АГ на рабочем месте [90]. В свете вышеизложенных фактов актуальным вопросомявляется выбор наиболее оптимальных и патогенетически обоснованных путейтерапевтического воздействия на стресс-индуцированную АГ.В исследовании В.В.

Гафарова с соавторами анализировалось влияниестресса на работе на риск возникновения ССЗ. Авторами установлено, чтовысокий уровень стресса на работе гендерно не различается; при этом рискразвития инфаркта миокарда за 6-летний период был выше у женщин, чем умужчин, а риск развития инсульта выше у мужчин. На риск инфаркта миокарда иинсультауобоихполоввлиялсоциальныйградиент[28].Другимиисследователями установлено, что тревожность и полиморфизм Val66Met генаBDNF являются предикторами выраженности депрессии при ИБС [32].Что же касается немодифицируемых ФР, то далеко не все они полноценноизучены у больных с кардио-васкулярной патологией вплоть до настоящеговремени.

И если такие немодифицируемые ФР, как пол и возраст, вошли вклассическую шкалу риска SCORE, то влияние генетически детерминированнойпредрасположенности к развитию, прогрессированию АГ и оценке вероятностиразвития ССО требует, несомненно, дальнейшего изучения, тем более, что вкачестве нового ФР, как указывалось выше, в клинические рекомендации вошел21семейный анамнез раннего возникновения АГ.Вне всякого сомнения, определенные проблемы с активным изучениемгенетических особенностей ССЗ были связаны с методическими трудностями ивысокой стоимостью генетических методов лабораторной диагностики.