Диссертация (Клиническое значение эндотелиальной дисфункции в развитии акушерских и перинатальных осложнений), страница 35

Десквамация –маркер необратимых изменений в клетке, и количественная характеристика этихизменений является объективным критерием деструктивных изменений в интимесосудов. Новые диагностические технологии должны быть направлены наповышение точности и объективизацию полученных результатов, что включаетне только качественный, но и ультраточный количественный анализ параметровбиологического объекта.В качестве основного метода цитологической диагностики эндотелиальнойдисфункции до сих пор используется подсчет ДЭК в периферической крови,разработанный J. Hladovec c соавт.

в 1978 г. Приемуществом метода являютсяинформативность, малоинвазивность, быстрота выполнения, а также техническаяи экономическая доступность. Однако следует отметить, что до сегодняшнего дняне установлены четкие референтные показатели количества ДЭК, что, очевидно,связано с методикой сепарации исследуемых клеток из цельной крови, неисключающей погрешности в создании стандартной концентрации раствора,используемого при подсчете ДЭК, что, в конечного итоге, отражается навариабельности полученных результатов: по рекомендации авторов дисфункциюэндотелия следует диагностировать при значении показателя от 2 до 6 ×104 клетокв 100 мкл плазмы, что является достаточно большим диапазоном исследуемогокритерия.

Так например, по данным В.С.Савельева и соавт. (2010), количествоциркулирующих ДЭК в плазме крови в норме составляет от 2 до 4 клеток/100 мкл[100], П.Е. Асташев (2011) оценивает эндотелиальную дисфункцию призначениях количества ДЭК от 6×104 клеток/100мкл [9], а в исследовании F.DignatGeorge с соавт. (2004), количество циркулирующих эндотелиоцитов у здоровогочеловека составляет менее 3 клеток на 100 мкл крови [145]. В связи с этим, внекоторых работах учитывается не референтное значение, а сравнительнаяхарактеристика параметра с помощью метода «случай-контроль», что адаптирует222диагностику в практике с учетом особенностей выполнения метода [48; 100].Также с целью преодоления вышеуказанного недостатка метода используетсяопределение количества ДЭК в пересчете на концентрацию лейкоцитов [123] илилимфоцитов [84], что усложняет методику выполнения диагностического теста.Кроме того, классический метод подсчета циркулирующих ДЭК ограниченморфологической неоднородностью исследуемых клеток.

Это отмечается вомногим работах, использующих данный метод диагносики эндотелиальнойдисфункции. В литературе мы встретили термины: апотозные клетки и клеткипредшественники [202], «зрелые» клетки [175], «микрочастицы» [14] и т.п.Геометрическиепараметрыциркулирующихпродемонстрировано и патогенетичеки обоснованоДЭКрознятся,чтов нашем исследовании, ивыбор клеток, учитываемых при подсчете в цитометрической камере, можетопределяться субъективизмом исследователя, что также является ограничениемдостоверности классического диагностического теста. Разработанная намитехнология основана на оценке морфологии клетки, что обеспечиваетсякомпьютерным анализом биологического объекта и исключает погрешноститрадиционного оптического метода.

Кроме того, витальная компьютернаяморофденситометрия ДЭК фиксирует изменения в геометрии клетки и не зависитотсозданнойконцентрациирабочегораствора,чтотакжеповышаетобъективность предложенной методики. В исследовании продемонстрированабольшая прогностическая ценность разработанной технологии в сравнении страдиционным методом подсчета циркулирующих ДЭК при соблюденииосновныхпреимуществцитометрии:малоинвазивности,хронометражавыполнения, технической и экономической доступности.Методморфоденситометрииприменимвисследованиикакгистологических, так и цитологических препаратов. Используемая технологияоснована на изучении морфогенеза сосудистой системы, а точнее, на активностиапоптоза эндотелиоцитов, что определяет новый вектор диагностического поискабиомаркеровпоражениясосудов.Знаниепатогенетическихособенностейизучаемой нозологии позволяет совершенствовать диагностические подходы в223данной области.

С помощью цифрового анализа изображения клетки удалосьзафиксировать минимальные отклонения оптических характеристик биообъекта идать наиболее точную характеристику поражения эндотелиоцитов, выявитьизменения, которые сопряжены с нарушением сосудистого гомеостаза на самыхраннихстадияхзаболевания.Разработаннаяинформационнаятехнологияобъективизации поражения эндотелия у беременных позволяет на клеточномуровне определять нарушения в сосудистом русле фетоплацентарного комплекса,что следует рассматривать как новый метод ранней пренатальной диагностики.Скрининговое исследование представляет комплекс мероприятий в системездравоохранения, проводимых с целью раннего выявления и предупрежденияразвития различных заболеваний у населения.

Преимущества скрининговогоисследованиязаключаютсявраннейдиагностикиеискомойпатологии,целенаправленном выборе профильной медицинской помощи и дополнительныхмедицинских обследований, возможности массового обследования пациентов, чтообеспечивается экономической доступностью метода. Разработанная технологиякомпьютерной морфоденситометрии десквамированных эндотелиоцитов можетбыть использована в практической медицине в качестве дополнительного,малоинвазивного и быстро выполнимого метода прогнозирования материнской,перинатальной и детской заболеваемости. Проведенное исследование позволяетуточнить механизмы развития эндотелиальной дисфункции и определить ее рольвпатогенезефетоплацентарнойнедостаточности.Разработкановойинформационной биотехнологии ранней диагностики поражения сосудистойсистемыубеременныхспособствуетсвоевременномупринятиюдиагностического решения и выбору тактики лечебных мероприятий, определяетдифференцированный подход в прогнозировании, профилактике и леченииматеринской, перинатальной и детской заболеваемости (приложение 2).Мониторирование состояния эндотелия может оказаться крайне важнымдляпостроенияиндивидуальныхлечебно-реабилитационныхпрограмм,сравнения эффективности различных видов терапии, своевременного выявленияосложнений и побочных эффектов лечения.

Уровень информативности метода224расширяет диапазон диагностических мероприятий в сфере обнаруженияизменений в организме на доклинической стадии, позволяет проводитьсвоевременнуюкоррекциюиконтролируемоеадресноетерапевтическоевоздействие на основе принципов доказательной медицины. Создание новойпренатальной диагностики нарушений фетоплацентарного комплекса являетсяперспективным направлением снижения материнской, перинатальной и детскойзаболеваемости.225ВЫВОДЫ1. Эндотелиальная дисфункция является важным патогенетическим звеномосложнений беременности за счет развития сосудистых нарушений вфетоплацентарном комплексе, диагностика эндотелиальной дисфункции в Iтриместребеременностииграетважнуюрольвпрогнозировании,профилактике и лечении акушерской и перинатальной патологии.2.

Витальнаякомпьютернаяморфоденситометриядесквамированныхэндотелиоцитов является новым малоинвазивным, быстровыполнимым,техническииэкономическидоступнымдиагностическимметодомвыявления нарушений микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе,основанным на оценке морфологии эндотелиальных клеток, а точнее наактивности апоптоза эндотелиоцитов, что является патогенетическимобоснованиемразработаннойтехнологииобъективизациипоражениясосудистой системы у беременных.3.

Прерывание беременности сопровождается изменением цитологическихмаркеров дисфункции эндотелия, что подтверждает их информативность вдиагностикенарушенийгестации.Референтноезначениесреднегоколичества ДЭК у беременных в I триместре составляет: 5,5±2,12×104кл/100мл, при несостоявшемся выкидыше этот показатель достоверно вышеи составляет 12,61±5,89×104 кл/100мл (р<0,0001). Наиболее оптимальнымморфометрическим показателем ДЭК является средний эквивалентныйдиаметр ДЭК: референтное значение данного показателя у беременных в Iтриместре беременности составляет 43,9±3,99 мкм, при неразвивающейсябеременности значение этого показателя меньше и составляет 29,5±9,40мкм (р<0,0001).

Статистический анализ продемонстрировал высокийуровенькорреляциииобратнуюзависимостьтрадиционногоцитологического маркера эндотелиальной дисфункции – количества ДЭК и226нового морфометрического показателя – среднего эквивалентного диаметраДЭК (rs=-0,95).4. Нарушение гестации сопровождается изменением морфометрическихпараметров капилляров ворсинчатого хориона плода с высокой степеньюдостоверности (р<0,0001). Изучение структуры капилляров ворсинчатогохориона на гестационном сроке 7-10 недель позволяет фактическиотождествлятьтолщинустенкисосудастолщиноймонослояэндотелиоцитов сосудов ворсинчатого хориона.

Продемонстрированасильная степень корреляции среднего эквивалентного диаметра ДЭК уматери и морфометрических параметров сосудов хориона плода (индексранговой корреляции rs от 0,75 до 0,99), что подтверждает информативностьновой технологии объективизации поражения эндотелия в диагностикенарушений маточно-плодовых отношений.5.

Морфометрическиепараметрыциркулирующихдесквамированныхэндотелиоцитов коррелируют с классическими биохимическими маркерамипоражения эндотелия (фактор фон Виллебранда, С-реактивный белок,микроальбуминурия) (индекс ранговой корреляции rs от 0,69 до 0,91), такжес белком апоптоза р53 (индекс ранговой корреляции rs= - 0,75), чтоподтверждает информативность показателей витальной компьютернойморфоденситометрии ДЭК в диагностике эндотелиальной дисфункции убеременных, а также демонстрирует участие апоптоза в патогенезеизучаемой патологии.6.

Разработаннаяморфоденситометрическая диагностика эндотелиальнойдисфункции позволяет прогнозировать материнскую перинатальную идетскую заболеваемость: выявление среднего эквивалентного диаметраДЭК менее 30 мкм в I триместре беременности повышет вероятностьразвития ФПН на 52,0%, преэклампсии на 48,8%, СЗРП на 13,6%,угрожающихпреждевременныхродовна32,4%,преждевременнойотслойки нормально расположенной плаценты на 6% (AuROC от 0,8 до1,0); выявление среднего эквивалентного диаметра ДЭК в I триместре227беременности менее 40 мкм ассоциируется с повышением риска развитияострой гипоксии плода в родах на 7,9%, нарушений ЦНС у ребенка – на37,9%, повышением заболеваемости ОРВИ на первом году жизни у детей –на 17,3% (AuROC от 0,8 до 1,0).Чувствительность прогностическихмоделей варьирует от 64,3% до 100%. Специфичность метода составляет от74,7% до 98,5%.

Эффективность определена в границах 75,2-96,2%.7. Витальная компьютерная морфоденситометрия ДЭК продемонстрировалаэффективное использование метода с целью определениявлияниягормональной и антиагрегантной терапии на состояние эндотелия убеременных. Средний эквивалентный диаметр ДЭК был достоверно выше вгруппах приема препаратов прогестерона или дипиридамола, по сравнениюс показателями контрольных групп (р<0,001), что актуализирует этипрепараты в качестве эндотелиопротекторов, определяя их роль впрофилактике материнской, перинатальной и детской заболеваемости, сучетом результатов нашего исследования.8. Применение новой технологии объективизации поражения сосудистойсистемыудемонстрируетбеременныхвкачествевозможностипренатальнойдифференцированногодиагностикиподходавпланировании мероприятий по профилактике материнской, перинатальнойи детской заболеваемости: определение среднего эквивалентного диаметраДЭК в I триместре беременности позволяет прогнозировать развитиеакушерской и перинатальной патологии, своевременно использовать спрофилактической и лечебной целью эндотелиопротекторные препараты,осуществлять мониторинг эффективности проводимой терапии с помощьюразработанного метода витальной компьютерной морфоденситометриидесквамированных эндотелиоцитов.228ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.

Скриниговое исследование в I триместре беременности целесообразнодополнять витальной компьютерной морфоденситометрией ДЭК с цельюповышения эффективности прогнозирования, профилактики и леченияакушерской и перинатальной патологии.2. При выявлении у женщины в I триместре беременности при витальнойкомпьютерной морфоденситометрии СДДЭК более 40 мкм целесообразноплановое наблюдение, проведение компьютерной морфоденситометрииДЭК в рамках скрининга во II триместре беременности.3. При выявлении в I триместре беременности СДДЭК от 30 до 40 мкмцелесообразна терапия дипиридамолом с проведением контрольногоисследования СДДЭК через 10 дней.