Диссертация (Клиническое значение эндотелиальной дисфункции в развитии акушерских и перинатальных осложнений), страница 32

Анализ продемонстрировал сильную положительнуюкорреляцию показателей толщины стенки первичного капилляра ворсиныхориона плода и среднего эквивалентного диаметра ДЭК периферической крови уматери rs=0,99. При определении корреляции между СДДЭК и индексомКерногана сосудов ворсинчатого хориона также получена сильная положительнаясвязь rs=0,90. С индексом апоптоза эндотелиоцитов сосудов ворсинчатогохориона плода показатель эквивалентного диаметра ДЭК коррелировал сильно иотрицательно (rs= - 0,75): чем больше средний диаметр ДЭК, тем меньше индексапоптоза эндотелиоцитов.Результаты корреляционного анализа среднего эквивалентного диаметраДЭК со всеми рассмотренными параметрами поражения эндотелия у матери иплода показывают, что 80% связей оказались сильными (более 0,70 поабсолютной величине) и 20% связей оказались умеренными (более 0,30, но менее0,71 по абсолютной величине); из них 40% являются прямыми (положительными)и 60% – обратными (отрицательными).Таким образом, в итоге проведенного исследования разработан новыймаркер эндотелиальной дисфункции – средний эквивалентный диаметр ДЭК –морфометрическийпараметр,прогностическаяэффективностькоторогообоснована участием апоптоза в патогенезе поражения эндотелия.

Проведенныйкорреляционно-регрессионный анализ актуализирует новый морфометрический207параметр наряду с традиционными маркерами эндотелиальной дисфункции, атакже позволяет применять его как ранний прогностический тест сосудистыхнарушений в фетоплацентарной системе, совершенствуя наши представления ороли эндотелиальной дисфункции в патогенезе нарушений гестации.Второй этап нашего исследования заключался в изучении прогнозовтечения беременности и перинатального исхода на основе морфометрическогоисследования ДЭК периферической крови у женщин в I триместре беременности.У 163 пациенток с одноплодной беременностью проанализировано течение I, II иIII триместров, своевременных родов, а также состояние 163 доношенных детей иих катамнез на первом году жизни. I группу составили 74 женщины, у которых в Iтриместре беременности средний диаметр ДЭК составил более 40 мкм.

II группуcоставили 45 женщин, у которых средний диаметр ДЭК составил от 30 до 40 мкм.В III группу вошли 44 женщины, у которых средний диаметр ДЭК составил менее30мкм.Врезультатеосуществленанализпрогностическогокачестваразработанной нами технологии объективизации поражения эндотелия убеременных на основе оценки показателей материнской, перинатальной и детскойзаболеваемости.При изучении анамнеза беременных в исследуемых группах выявленавысокая частота хронических воспалительных заболеваний органов малого таза вгруппах с морфометрическими признаками эндотелиальной дисфункции, такжевыявлен более отягощенный акушерский анамнез во II и III группах по сравнениюс показателями беременных I группы.

Так, воспаление придатков маткидиагностировано до данной беременности у 21,6% в I группе, 37,8% – во IIгруппе, и 45,5% – в III группе беременных (p<0,05; t=2,81) (здесь и далее –сравнение проведено по отношению к показателям I группы второго этапаисследования). Бесплодие в анамнезе наиболее часто диагностировалось во IIгруппе – 42,2% (p<0,001; t=3,63), в I и III группах этот показатель составил,соответственно: 12,2% и 20,5%. По остальным показателям общего клиническогообследования исследуемые группы были статистически сопоставимы.208При исследовании течения беременности нами получены следующиерезультаты. Частота угрожающего самопроизвольного выкидыша во II и IIIгруппахдостовернопревысилапоказательIгруппы:угрожающийсамопроизвольный выкидыш диагностирован с частотой 24,3% в I группе, 44,4% во II группе, и 90,9% – в III группе (p<0,001; t=10,2).

Угроза преждевременныхродов диагностировалась в III группе достоверно чаще, чем в I группе: в I группеу 23% беременных, во II группе – у 27,3%, в III группе у 56,8% пациенток(p<0,001; t=3,8). Многоводие диагностировано в нашем исследовании у 5,4%беременных I группы, 6,7% – II группы, и 4,5% – III исследуемой группы.Крупный плод: 17,6% в I группе, 4,4% – во II группе, 18,2% – в III исследуемойгруппе.

Гипохромная анемия диагностировалась с частотой 27% в I группепациенток, 42,2% – во II группе и 43,2% – в III группе исследования. ЧастотаФПН в группах беременных II и III групп превысила аналогичный показатель Iгруппы в 3-6 раз. Частота ФПН составила 10,8% в I группе, 31,1% – во IIгруппе и 70,5% – в III группе (p<0,001; t=7,7). Эндотелиальная дисфункция лежитв основе патологии фетоплацентарного комплекса: плацентарная недостаточностьсопровождаетсяобнажениемсубэндотелиальныхструктурвспиральныхартериях. Нарушение целостности интимы при поражении эндотелия, появлениеочаговдеэндотелизацииспособствуетнепосредственномувзаимодействиюнейрогормонов гладкомышечными клетками стенки сосуда [25; 72; 161], что вконечном итоге инициирует механизм основных акшерских и перинатальныхосложнений.Преэклампсияв нашем исследовании развивалась в III группезначительно чаще, чем в I группе пациенток: у 10,8% женщин I группы, 15,6% – IIгруппы, и 61,4% – III группы (p<0,001; t=6,2).

Эндотелиальную дисфункциюрассматривают как предиктор развития преэклампсии. По данным K. SaleemAlkasiy et al. (2010) при эклапсии определяются следущие морфологическиеизменения в плацентарных сосудах: истончение базальной мембраны, отложениеколлагена и фибрина в стенке, деструкция эндотелия, агрегация тромбоцитов ит.д. – факторы запускающие механизм эндотелиальной дисфункции [191]. Естьданные, свидетельствующие о том, что маркеры дисфункции эндотелия209выявляются у всех беременных с преэклампсией [39], что определяет развитие иперинатальной патологии. Диагностика дисфункции эндотелия у матери имееткорреляцию с развитием хронической гипоксии плода и СЗРП [70].

Отмечен ростчастоты развития СЗРП у беременных с полиморфизмом гена NO-синтазы [167].В нашем исследовании синдром задержки внутриутробного роста плодадиагностирован только в III группе с частотой 13,6% (p<0,05; t=2,6).Прианализерезультаты.группахтечениясвоевременныхродовполученыследующиеАномалии родовой деятельности диагностировались во II и IIIчаще, чем в I группе: 12,2%, 20% и 25% – соответственно.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречаласьтолько во II и III группах: 2,2% – во II группе, и 6,8% пациенток – в III группе.Острая гипоксия плода в родах выявлялась во II группе с частотой 6,7% и 9,1% –в III группе (p<0,05; t=2,1).Ростовесовые показатели детей практически не различались в исследуемыхгруппах.

Средний вес детей составил 3662±443 г. I группе, 3469±354 г. во IIгруппе и 3393±692 г. в III группе. Средний рост новорожденных в исследуемыхгруппах, соответственно: 52,3±2,08 см., 50,8±2,16 см. и 51±3,7см. Оценка пошкале Апгар продемонстрировала более низкие результаты в III исследуемойгруппе. Средний показатель у доношенных новорожденных в I группе составилана 1 минуте 7,8±0,71 балла, на 5 минуте 8,4±0,55 балла. Во II группе этотпоказатель составил 7,2±0,66 и 7,9±0,65 баллов, в III группе 7,3±0,63 и 8,1±0,63баллов.

При учете тех случаев, когда на 5-ой минуте оценка по Апгар быламеньше 8 баллов, получены следующие результаты: 2,7% в I группе, 26,7% – во IIгруппе (p<0,001; t=3,5) и 13,6% – в III группе (p<0,05; t=2,1). В научнойлитературе подтверждается влияние дисфункции эндотелияу матери насостояние здоровья новорожденных. Изменение содержания оксида азота иуровня эндотелина у матери коррелирует с нарушениями сердечно-сосудистойсистемы у новорожденных и развитием церебральной ишемии [127]. Содержаниеобщего нитрита и ЭТ-1 в пуповинной крови у детей женщин с артериальнойгипертензией и эндотелиальной дисфункцией имеет прямую корреляцию с210хронической гипоксией плода и СЗРП, а также наличием внутрижелудочковыхкровоизлияний у новорожденных [70].

В нашем исследовании у детей II и IIIгрупп достоверно чаще встречались на 1-ом году жизни нарушения ЦНС, после 1года остаточные явления поражения ЦНС выявлялись только во II и III группах.Поражения ЦНС в возрасте до 1 года диагностировались в I группе у 14,9% детей,во II группе – у 42,2% (p<0,05; t=3,2), а в III группе – у 63,6% доношенных детей(p<0,001; t=6,3). После одного года нарушения ЦНС не выявлены у детей Iгруппы, во II группе – у 6,7% детей, в III – у 15,9% детей (p<0,05; t=2,9).Гипертензивно-гидроцефальный синдром не выявлен ни у одного доношенногоребенка в I группе, во II группе у 2,2% детей и у 6,8% детей в III группе.

Синдромвегето-висцеральной дисфункции диагностирован у 5,4% детей I группы, 13,3%детей II группы, и 27,3% детей в III исследуемойгруппе (p<0,05; t=3,04).Синдром гипервозбудимости диагностирован у 2,7% детей I группы, 13,3% детейII группы, и 27,3% детей III группы (p<0,001; t=3,5). Частота гипоксическиишемической энцефалопатии составила 5,4% – в I группе, 13,3% – во II группе, и31,8% – в III исследуемой группе (p<0,001; t=3,5). Отставание психомоторногоразвития зафиксировано у 2,7% в первой группе, 13,3% – во II группе, и 11,4% – вIII группе. Частота гипохромной анемии у детей на 1-ом году жизни во II и IIIгруппах также превышала аналогичный показатель I группы.Гипохромнаяанемия на 1-ом году жизни диагностирована в I группе у 1,4% детей II и IIIгруппах: 13,3% (p<0,05; t=2,27) и 13,6% (p<0,05; t=2,28) соответственно. ЧастотаОРВИ на I году жизни встречались во II и III группах чаще, чем в I группе:средний показатель в I группе 1,9 случаев на одного ребенка в год, 3,4 случаев вгод – во II группе и 1,6 случаев на одного ребенка в год – в III группе.