Диссертация (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 4

Биомеханика повреждений как основа для классификации, диагностики илечения повреждений тазаВ последние годы стало формироваться представление о тазе не только како костно-мышечной части опорно-двигательного аппарата, но и как о сложнойструктурно-функциональной биомеханической системе [7; 35; 74].

Анатомия ифизиология таза при таком подходе являются основой для пониманияпроисходящих по время травмы процессов и необходимых действий по анатомофункциональному лечению повреждений [114].Тазовое кольцо условно подразделяют на передний и задний отделы(полукольца). Передний отдел включает верхнюю и нижнюю ветви лонныхкостей, лобковый симфиз, седалищные кости до вертлужных впадин. Заднееполукольцоформируеткрестец,крестцово-подвздошныесочлененияиподвздошные кости вплоть до вертлужных впадин. Мышечно-фасциальнаядиафрагма таза участвует в обеспечении стабильности таза.

Задний отдел скрестцово-подвздошными,крестцово-бугорнымиикрестцово-остистымисвязками на 80% обеспечивает биомеханическую стабильность таза. Частичноеили полное его повреждение приводит к различной степени нестабильноститазового кольца [80; 182].Сами вертлужные впадины целесообразно рассматривать отдельно отпонятия тазовое кольцо. E. Letournel (1981, 1994), изучая структуру ибиомеханику таза, предложил рассматривать вертлужную впадину как сочетаниедвух опорных структур – переднюю и заднюю колонны, имеющих большоезначение для диагностики и лечения повреждений таза [169].18Степень тяжести травмы находится в прямой зависимости от механизмавоздействующих травмирующих сил, скорости и энергии.

Чем сильнее энергиятравмирующего фактора, тем тяжелее и множественнее повреждения скелета,мягких тканей, внутренних органов. ДТП и кататравма, то есть самыевысокоэнергетические травмирующие силы вместе составляют 87–94% от всехпричин повреждений таза [140].Все современные исследования говорят о том, что только с учетомбиомеханики, механизма травмы и уровня нестабильности можно рассматриватьвопросы лечения повреждений таза и это же является непременным условиемклассифицированияэтихповреждений[41;64].Любаяклассификацияпредназначена для направления мыслей и действий хирурга, в конечном итоге –для прогрессивного обследования и лечения пострадавшего, чтобы предотвратитьего гибель или инвалидность и возвратить ему прежнее качество жизни [35]. М.Мюллер считал, что классификация полезна лишь в том случае, если отражаетстепень тяжести повреждения, служит основой для лечения и может бытьпривлечена позднее для сравнения результатов [80].Классификаций травм таза было предложено несколько десятков, чтоговорит не только об актуальности проблемы, но и о том, что обилиеклассификаций означает различные подходы к диагностике и лечению этихповреждений [35; 80; 166].

Еще в середине XIX столетия J. Malgaine разработалклассификацию переломов таза по анатомическим признакам. В 1961 г. G. Pennalи B. Sutherland добавили к этой классификации фактор воздействия усилий извнев форме векторов. Авторы различали срезывающие усилия: фронтальные,боковые и вертикальные. Каких-либо выводов относительно лечения этаклассификация пока не давала, поскольку оставалась неучтенной нестабильностьтазового кольца.Все классификации можно условно разделить на 4 группы, включающиеотдельные критерии или их сочетания – локализация (анатомия), механизмтравмы, нестабильность, сочетанные или сопутствующие повреждения других19участков скелета, внутренних органов, слизистых оболочек, кожных покровов[35].1-я группа основана на анатомии скелета таза, учитывает локализациюповреждений.2-я группа тоже учитывает локализацию повреждений, но конкретнее: ееглавные признаки – вид и степень нестабильности3-я группа включает: а) механизм травмы с направлением действиясмещающих сил; б) локализацию и характер повреждений костей и связочногоаппарата; в) нестабильность тазового кольца вместе с повреждениями вертлужнойвпадины.4-я группа основана на многих критериях: а) механизм травмы, направлениеразрушающих сил, локализация повреждений; б) нестабильность тазового кольца;в) повреждение кожи и слизистых, вовлечение в травму внутренних органов идругих участков тела внетазовой локализации, определяющих и не определяющихпрогноз выживания; г) повреждения вертлужной впадины.Большинствоизэтихклассификацийбазируетсявосновномнаописательном анатомическом подходе с указанием локализации поврежденияскелета таза [35; 74].

Этот подход «не способствует четкому определению степенинарушения функции таза, тактики ближайшего и дальнейшего лечения, прогнозавыживания больного в ближайшем и отдаленном посттравматическом периоде иоценке результатов лечения» [172; 174]. Другая часть классификаций включаетважный критерий – понятие стабильности, однако не в полной мере отражаетизменения биомеханики тазового кольца в результате воздействия травмирующихсил [35].В зарубежной литературе принято выделять два анатомо-физиологическихобразования в понятии «таз» – тазовое кольцо и вертлужная впадина, посколькуони отличаются особенностями механизма травмы, клинической и лучевойдиагностики, степенью тяжести сочетанных повреждений, выживаемости иортопедического прогноза [63].

Поэтому были созданы отдельные классификацииповреждений тазового кольца и вертлужной впадины. На Западе предпочтение20отдают классификациям, основанным на механизме повреждений и включающихкатегорию стабильности: классификация G. Pennal и B. Sutherland (1961),усовершенствованная M. Tile (1980, 1988) и модернизированная группойАО/ASIF (1996) [80]. Также применяется классификация J. Young и A. Burgess(1990), которая учитывает механизм травмы (боковое сдавление, передне-заднеесдавление, комбинированное сдавление), локализацию нарушений (переломылонных и седалищных костей, переломы вертлужной впадины, переломы крестца,разрыв и смещение в лобковом симфизе, разрыв и смещение в крестцовоподвздошном суставе, перелом крыла подвздошной кости), стабильностьнарушений (смещение половины тазового кольца) [199; 200; 201].Наибольшее признание на Западе получила классификация поврежденийтазового кольца АО/ASIF (Приложение А), в которой использовано несколькокритериев, главным из которых является категория стабильности тазового кольца[80].

Эта классификация, несмотря на некоторую условность, удобна в работе,достаточно проста и понятна. Разделение повреждений по группам А, В и Спозволило отграничить стабильные переломы от нестабильных и выделить видимеющейся нестабильности – ротационная или вертикальная.Переломы крестца классифицируют отдельно. Наибольшее распространениеполучила классификация переломов крестца F. Denis.

По этой классификацииразличают «3 зоны в отношении вероятности развития неврологическихнарушений:1-я–крыловидная, расположеннаялатеральнее крестцовыхотверстий; 2-я – фораменальная, проходящая через крестцовые отверстия; 3-я –зонасакральноготрансфораменальныеканала.Особуюпереломы,т.

к.клиническуюдо28%значимостьониимеютсопровождаютсяневрологическими дефицитами и нестабильностью задних отделов тазовогокольца» [127].Что касается переломов вертлужной впадины, то самой популярной и посуществу единой рабочей является классификация E. Letournel и R.

Judet[165,169], которая выделяет 5 главных и 5 ассоциированных разновидностейповреждений (Приложение Б).21Таким образом, предпосылками успешного лечения становятся наличиеобщепринятой и клинически значимой классификации повреждений таза, четкогоопределения сочетанных повреждений, знание и владение методами проведениянеотложных процедур на всех этапах лечения.1.3. Диагностика повреждений тазаСистематические научные исследования по диагностике и лечениюпереломов таза начались с введением в практику рентгенологических методовисследования. В отечественной литературе первые работы о свежих переломахтаза принадлежат Р. Йогансону (1894) и В.

Д. Духанину (1899). Более обширныесведения (статистические данные о переломах таза, механизме, клинике,диагностике и лечении) представлены в исследованиях Н. Б. Шмарьевича (1939),А. Ф. Лукьянова (1940). Углубленное исследование повреждений вертлужнойвпадины началось с работ В. И. Кузьмина (1886), Bergmann (1892), которыепослужилитолчкомкпроведениюэкспериментальныхисследований,направленных на выяснение механизмов переломов [35]. Однако, еще раньше, в1837 г., перелом вертлужной впадины был описан Cooper, который впервыесообщил о случаях перелома края вертлужной впадины с вывихом головки бедра,а J. Malgaigne в 1847 г. представил описание 12 случаев краевых переломоввертлужной впадины с вывихом и без вывиха бедра и дал подробнуюхарактеристику этого вида повреждений.С внедрением в травматологическую практику рентгенологического методаобследованиячислоисследованийпоэтойтемерезковозросло[44; 49; 14; 18; 24; 59; 76].