Диссертация (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 5

Стала очевидной связь между нестабильностьютазового кольца и тяжестью состояния пострадавшего, в первую очередь,проявляющаяся в гемодинамических нарушениях [129; 137; 145; 154].Состояниекровообращенияпострадавшегоссочетаннойтравмойопределяет наличие времени для диагностических процедур и являетсяважнейшим параметром при планировании лечения [1; 10; 175; 239].

Оценитьсостояние системы кровообращения возможно не только по гемодинамическим22показателям, но и по величине предполагаемой кровопотери. По L. Boneкровопотеря оценивается в абсолютных величинах по количеству потеряннойкрови (в мл), по М. Tile – в данных на единицу времени (мл/мин) [238]. Пристабильной гемодинамике у пострадавшего со стабильным повреждением тазафактор времени играет второстепенную роль в ходе диагностики и лечения.Имеется возможность провести все диагностические процедуры и назначитьсоответствующее лечение.При нестабильной гемодинамике диагностические мероприятия для оценкикостных повреждений в области таза ограничиваются обзорным рентгеновскимснимком на фоне интенсивной противошоковой терапии. Дополнительныеснимки и компьютерная томография для планирования дальнейшего леченияпроводятся только после стабилизации тазового кольца, например, методомналожения внешнего фиксатора [156].Вследствие многообразия проявлений повреждений таза диагностиказначительно затруднена, что препятствует адекватному лечению и получениюхороших результатов [3; 15; 32; 97; 122].Клиническая диагностика повреждений таза включает в себя сборанамнестических данных, внешний осмотр, пальпацию и функциональные пробы[7; 8; 35].

Информация врача первого контакта является важным дополнительнымфактором для оценки вероятной степени тяжести повреждения и возможныхсопутствующих травм, особенно у пациентов с интубацией трахеи, находящихся вкоме или медикаментозной седации [74]. В литературе описаны многочисленныесимптомы повреждения тазового кольца, но выявление некоторых из нихнебезопасно для тяжелопострадавшего, находящегося в состоянии шока [155].Безопасными являются только те исследования, которые не связаны сдополнительнойтравматизацией–сборанамнестическихданных(еслипострадавший находится в сознании), заострение внимания на наличиивынужденной позы, «выявление повреждений мягких тканей, выделения крови изуретры или влагалища, гематом в области промежности или в мошонке у мужчин(больших половых губах у женщин), уменьшение расстояния от большого вертела23до лонной ости с одной стороны по сравнению с другой, уменьшение расстоянияот передне-верхней ости подвздошной кости до мечевидного отростка грудины содной стороны по сравнению с другой» [7].Обязательным является определение наличия пульсации на сосудах нижнихконечностей, т.к.

отсутствие пульса на бедренных, подколенных артериях можетбыть признаком повреждения магистральных сосудов (подвздошной, бедреннойартерий) вследствие травмы таза [35].Важным моментом является выявление неврологического дефицита упострадавшего [86].Функциональные пробы выявления нестабильности тазового кольца, такиекак бимануальная дистракция и компрессия таза, отведение и приведение бедер,тракция за нижние конечности могут привести к ухудшению состоянияпострадавшегозасчетувеличенияболевойимпульсациииусилениязабрюшинного кровотечения и должны применяться с крайней осторожностью[155; 220].Рентгенологическое обследование таза начинают с выполнения обзорнойрентгенографии в прямой проекции.

Значительное смещение половин таза наобзорной рентгенограмме является признаком серьезной травмы тазового дна –разрыва мочеполовой диафрагмы при большом расхождении лонного сочлененияпо горизонтали или обеих диафрагм при грубом краниальном смещенииполовины тазового кольца [162].Обзорная рентгенография таза в прямой задней проекции в 50,8–52,8%случаевнепозволяетвыявитьперелом[61].Прианализеобзорнойрентгенограммы таза возможны две группы диагностических ошибок. Во-первых,повреждения таза могут быть вовсе не диагностированы, во-вторых, может бытьне правильно оценена степень нарушения стабильности тазового кольца. Напрямой рентгенограмме сложно определить смещение отломков таза кзади, т.к.такое смещение совпадает с направлением рентгеновского луча [90]. Длявизуализации данного повреждения необходимо выполнять косую краниальнуюпроекцию («вход в таз») косую каудальную проекцию («выход из таза») при этом24отклонение рентгеновского луча по вертикали составляет 45° и луч центруется наточку, находящуюся по средней линии живота на 1 см ниже границы средней инижней трети расстояния между пупком и лоном [92].Для выявления и уточнения повреждений боковых отделов тазового кольцаи вертлужных компонентов разработаны методы рентгеновского обследования вкосых проекциях [65].

Методики российских авторов не требуют изменения телапострадавшего, поэтому могут без ухудшения состояния больного применяться ив остром периоде травмы. Используют косые запирательную (внутреннюю) иподвздошную (наружную) проекции. Кассету располагают под больным снебольшим смещением в сторону, а луч направляют на середину кассеты [90].Косыерентгенограммыбоковыхотделовтазавзапирательнойиподвздошной проекциях по методике R.

Judet и соавт. [169] осуществляют вукладках с поворотом туловища на 45 градусов вправо и влево. Запирательная иподвздошная проекции являются стандартом рентгенологического обследованиявертлужной впадины при обнаружении или подозрении ее повреждения наобзорной рентгенограмме [165; 193].Для выявления и документирования скрытых повреждений таза применяютособые способы рентгеновской диагностики с функциональной нагрузкой на таз[35]. Они полезны при выявления повреждений в крестцово-подвздошныхсуставах, лонного сочленения при их нестабильности, однако серьезнымограничением для применения таких методов является тяжесть состоянияпострадавшего в остром периоде травмы.

Для выявления горизонтальнойнестабильности тазового кольца используют рентгенографию с функциональнойнагрузкой по А. Ф. Лазареву [45] в положении больного на спине, с подложеннойпод крестец небольшой подставкой и грузами в области передне-верхних остей.Нижние конечности разведены в стороны с отягощением на каждом бедре.Сравнительный снимок делают в той же проекции, мешочки с пескомподкладывают с обеих сторон, латерально от крестца, на таз накладываютстягивающий пояс, нижние конечности перекрещены. Оценивают разницудиастаза между лонными костями или разную ширину щелей крестцово-25подвздошных сочленений в условиях приложения нагрузки.

Методика Т. А.Ревенко и соавт. [35; 43] заключается в выполнении рентгенографии таза вположении больного на боку и на спине. Изменение ширины щели в лонномсочленении или между отломками свидетельствует о нестабильности при свежемповреждении, несращении или ложном суставе в отдаленном периоде.Травма костей и сочленений таза часто сопровождаются повреждениеммочевыводящих путей [213]. Очень важно в самом начале обследования больногоисключить (или диагностировать) повреждение мочевого пузыря, уретры [243;244].Уретрографию пострадавшим мужского пола проводят перед установкоймочевого катетера, т.к.

при частичном повреждении уретры введение катетераможет привести к ее полному разрыву. В мочеиспускательный канал вводят 20 млконтрастного вещества (урографин, верографин, уротраст) и выполняют снимки в2 проекциях [213].Восходящую цистографию с рентгеноконтрастными веществами выполняютпоследовательными снимками – 1) с наполненным по катетеру мочевым пузыремрентгенконтрастным раствором в прямой проекции, 2) с наполненным мочевымпузырем в боковой проекции или в правой (левой) косых проекциях, 3) таза ибрюшной полости после опорожнения мочевого пузыря от контрастной жидкости.Компьютернаятомографиякостейтазаимееточеньвысокуюдиагностическую точность [3; 105]. Однако в случае совпадения плоскостиперелома с плоскостью среза при компьютерной томографии повреждение костиможет остаться нераспознанным [35].Показаниями для КТ таза считают: 1) подозрение на перелом таза, недиагностированный рентгенологически, подозрение на наличие осколков вполости тазобедренного сустава, подозрение на перелом крестца; 2) повреждениевертлужной впадины; 3) «нарушение родовых путей в детородном возрасте; 4)подготовка к остеосинтезу при одновременном повреждении в трех отделах таза;5) планируемый остеосинтез вертлужной впадины и крестцово-подвздошногосустава» [7; 35].26КТ таза является довольно длительным исследованием, сопровождаетсянеобходимостью перекладывания пострадавшего, поэтому ее невозможновыполнить в остром периоде при гемодинамической нестабильности пациента[49].Чрезвычайнополезныдляуточнениядиагноза,предоперационногопланирования трехразмерные (объемные) 3D-реконструкции компьютерногоизображения, на которых создается изображение общего вида таза спереди(переднезадняя проекция), сверху (вход в таз), снизу (выход из таза) [135].Ангиографию сосудов таза выполняют пострадавшим с нестабильнымиповреждениями тазового кольца, если «на фоне проводимой противошоковойинфузионной терапии, внешней фиксации таза не удается стабилизироватьгемодинамику и подозревается повреждение ветвей магистральных артерий»[109; 112].

При повреждении самих магистральных сосудов авторы рекомендуютвыполнять неотложное оперативное вмешательство в забрюшинном пространстведля обнаружения источника массивного кровотечения, гемостаза и,повозможности восстановления магистрального кровотока [175]. Кроме того, помнению некоторых авторов, ангиография показана пострадавшим, которымпланируют ранние оперативные вмешательства с внутренней фиксацией таза[176]. Ангиографию проводят через внутриартериальный катетер с введением60,0–80,0 мл контрастного вещества со скоростью 40 мл/с, съемку осуществляютчерез 1,5–2 сек [192].Магнитно-резонансную томографию (МРТ) таза применяют для выявленияскрытой травмы таза, которую не удается обнаружить на рентгенограммах икомпьютерных томограммах [181].