Диссертация (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 3

В. Склифосовского г. Москва, отделения травматологии и ортопедии ФГБЛПУ«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий.Разработанные алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с тяжелойсочетаннойтравмойтазаиспользуютсяприобученииврачей-интернов,клинических ординаторов, врачей на рабочих местах и курсантов по программе«Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП».Личный вклад соискателяСоискателю принадлежит аналитический обзор литературы, систематизацияи анализ клинических наблюдений в основной группе и группе сравнения, выборметодов исследования и интерпретация полученных данных. Лично принималучастие в общем процессе обследования и лечения всех пациентов основнойгруппы, а в качестве оперирующего хирурга или в составе операционной бригадыболее чем у 90% пациентов основной группы.

Является соавтором всехизобретений, вошедших в диссертационную работу.Положения, выносимые на защиту1. Факторами,обуславливающимивысокуюлетальностьинеудовлетворительные исходы лечения пострадавших с тяжелой сочетаннойтравмой таза, являются отсутствие неотложной предварительной фиксации таза,необоснованная отсрочка или полный отказ от оперативного лечения, недооценкаважности неотложной фиксации задних отделов таза непосредственно послевыявления вертикальной нестабильности.2. Объемдиагностическихисследований,включаяметодылучевойдиагностики травмы таза, должен основываться на объективной оценке тяжестисостояния пострадавшего с тяжелой сочетанной и множественной травмой.3. Предложенный стандарт обследования пострадавших с травмой тазовогокольца и вертлужной впадины является целесообразным как в ходе выбораоптимального метода лечения в остром периоде травмы, так и в оценкеадекватностипроведеннойфиксациипереломов,раннейдиагностики12послеоперационныхипосттравматическихосложненийсцельюихсвоевременной коррекции.4.

У пострадавших с сочетанной и множественной травмой оптимальнымследует считать использование этапной тактики, базирующейся на определениивида повреждения таза и тяжести состояния пострадавшего.5. Разработанные фиксаторы для остеосинтеза повреждений в областипереднего полукольца и вертлужной впадины показали свою высокуюэффективность.6. Применение разработанной комплексной этапной методики леченияповреждений таза позволяет ускорить сроки перевода больных на расширенныйрежим активности и снизить продолжительность стационарного и амбулаторногоэтапов лечения.7. Разработанная система диагностики и лечения повреждений таза являетсяэффективной у пострадавших с множественной и сочетанной травмой.Апробация работыРезультаты проведенных исследований доложены на:- МеждународнойПироговскойнаучно-практическойконференции«Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 15–16 мая 2008 г.);- Международной конференции «Травматология и ортопедия третьеготысячелетия» (Чита – Маньчжурия (Китай), 27–30 мая 2008 г.);- Научно-практическоймежрегиональнойконференции«Современныйостеосинтез таза, позвоночника и длинных трубчатых костей при политравме»(г.

Хабаровск, 20 мая 2009 г.);- Межрегиональной научно-практической конференции «Множественная исочетанная травма» (г. Тюмень, 30 марта 2010 г.);- Научно-практическом семинаре «Современные технологии оказанияпомощи пострадавшим в ДТП» (г. Хабаровск, 28–29 апреля 2010 г.);- Научно-практическом семинаре «Оказание помощи пострадавшим ссочетанной травмой» (г. Петропавловск-Камчатский, 26 апреля 2010 г.);13- Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СанктПетербург, 24–26 ноября 2010 г.);- IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированнаяхирургическая помощь» (Москва, 19–20 мая 2011 г.);- Городской научно-практической конференции «Лечение поврежденийтазового кольца и вертлужной впадины у пострадавших с политравмой» (Москва,16 ноября 2011 г.);- 1-м Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедиястолицы.

Настоящее и будущее» (Москва, 16–17 февраля 2012 г.);- 1-м съезде врачей неотложной медицины (Москва, 5–6 апреля 2012 г.);- 17-м Международном обучающем курсе SICOT (Москва,14–16 мая2012 г.);- Республиканскоймедицинскойнаучно-практическойпомощиприконференциидорожно-транспортных«Организацияпроисшествиях.Инновационные технологии диагностики и лечения в травматологии иортопедии» (г.

Петропавловск, Казахстан, 27–28 сентября 2012 г.);- V Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированнаяхирургическая помощь» (Москва. 21–22 мая 2013 г.);- ЮбилейнойМеждународнойнаучно-образовательнойконференции,посвященной 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им.Н. И. Пирогова, 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и ИПКФМБАРоссии «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой»(Москва, 7–8 ноября 2013 г.);- II Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедиястолицы. Настоящее и будущее» (Москва, 13–14 февраля 2014 г.);- XIII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 21-22 ноября2014 г.);-IIIКонгрессеАссоциациитравматологов-ортопедовМосквысмеждународным участием «Травматология и ортопедия столицы.

Время перемен»(Москва, 5‐6 февраля 2016 г.);14- Всероссийском Конгрессе с международным участием «Медициначрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии,обучение и подготовка врачей» (Москва, 23-24 мая 2016 г.);-Всероссийскойконференции«Оказаниескороймедицинскойинеотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при массовомпоступлении», 3-й съезде врачей неотложной медицины (Москва, 6-7 октября2016г.);- Международной конференции Травма 2016 «Применение современныхтехнологий лечения в Российской травматологии и ортопедии» (Москва, 3-4ноября 2016г.).По теме диссертации опубликованы 71 печатная работа, в том числе 13статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материаловкандидатских и докторских диссертаций, 1 в иностранном журнале, 1 учебнометодическое пособие, 1 информационное письмо, получено 3 патента РФ наизобретения и полезные модели.Диссертационная работа выполнена согласно плану НИР, запланированаУченым советом НИИ скорой помощи им.

Н. В. Склифосовского 1 апреля 2010 г.(протокол № 2) со сроком исполнения 2010–2014 гг.Структура диссертацииДиссертациясостоитизвведения,9глав,заключения,выводов,практических рекомендаций; содержит 238 страниц текста, 9 таблиц, 90 рисунков,8 приложений. Список использованной литературы содержит 247 источников, изних: отечественных – 101, зарубежных – 146.15Глава 1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПЕРЕЛОМОВКОСТЕЙ ТАЗА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ИМНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМАМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.

Эпидемиология повреждений тазаВсе исследования, посвященные эпидемиологии травматизма, отмечаютпостоянное увеличение количества тяжелых травм таза на фоне общегоувеличения доли травм, полученных при дорожно-транспортных происшествиях(ДТП) [30; 140]. Количество травм таза в результате различных видов ДТП(пешеходы, внутриавтомобильная и мотоциклетная травмы) в 2000-е годы посравнению с 1970-ми выросло в 2 раза, что в первую очередь связано сувеличением энергетики травмы [35; 118].

Тенденция увеличения частотыпереломов костей таза носит стойкий и многолетний характер. Если в конце XIXстолетия «переломы костей таза составляли 0,3–1,0% всех переломов костейскелета» (статистики Лондонская 1842–1874 гг., Берлинская 1885–1896 гг.), то ксередине ХХ века их удельный вес возрос до 4–12% [73; 100].По данным многих зарубежных исследований имеется существенноеувеличение количества пострадавших – рост достигает 11% за 5 лет, призаметном увеличении процентного соотношения тяжелых повреждений таза – на24% за тот же период [63; 118; 139; 140]. Соответственно увеличилось иколичество повреждений вертлужной впадины: если в начале ХХ векасообщалось о единичных случаях, то в последнее десятилетие удельный вес ихсреди переломов таза достиг 16,9% [95; 231].По данным специалистов повреждения таза «занимают третье место средипричин летального исхода после повреждений головы и грудной клетки»»[4; 6; 187; 247].

20% сложных, то есть сопровождающихся значительнымповреждением тазовых структур, травм приводят к летальному исходу[202; 210; 217]. Но и «простые», то есть только костные повреждения тазасмертельны в 7% случаях, а у пострадавших пожилого и старческого возрастадостигает 12,9% [20; 35; 50; 146].16Пострадавшие с повреждениями таза составляют 20–38% в структуремножественной и сочетанной травмы [35; 74; 140]. Нестабильные переломы тазаявляютсятяжелойшокогеннойтравмой,непосредственновлияющейнажизненный прогноз пострадавшего и, учитывая высокоэнергетический механизм,эти повреждения в большинстве случаев наблюдаются в рамках политравмы – у62–87% пациентов [35; 189; 230].

При политравме переломы таза сочетаются сповреждениямилитературы,ивнутреннихворганов48,4–70,6%впо80–91%даннымподаннымзарубежнойотечественнойлитературы[35; 116; 131; 208]. Наиболее распространенные сочетания повреждений таза всоставе политравмы: «с закрытой травмой живота – 24,3– 55,0%; с закрытойтравмой груди – 19,5–44,0%; с черепно-мозговой травмой – 25–55,6%; сповреждениями мочевыводящих путей – 10,4– 43,0%; c повреждениемпозвоночника – до 14,4%; с переломами длинных костей конечностей – 20,0–69,6%; с повреждением магистральных сосудов и нервов – 10–29%» [56; 74;91; 120; 139; 207; 213; 219; 235; 242].В литературе встречается понятие «комплексной травмы таза», при которой,кроме костей повреждаются мягкие ткани снаружи и внутри тазового кольца,обычносостороныпромежности–кожа,фасции,связки,кишечник,урогенитальные органы, магистральные сосуды и нервы.

Шок при такой травметаза отмечается у 46–90% пострадавших, при этом летальность составляет 23,2–46,3% [35; 47; 150].Неудовлетворительныерезультатылечениятяжелопострадавшихсповреждениями таза в лечебных медицинских учреждениях объясняются рядомпричин. В числе ведущих – недостаточный объем медицинской помощи в раннемпериоде травмы и, как следствие, гибель больных или развитие раннихпосттравматических осложнений [29; 209]. Другая причина плохих исходовзаключается в своевременно не устраненных смещениях костных отломковтазового кольца, что приводит к деформации таза, развитию дегенеративно –дистрофическихпроцессоввтазобедренныхсуставах,вторичнымфункциональным нарушениям статики и динамики [5; 61; 90]. «Первичная17инвалидизация при тяжелых повреждениях таза составляет в среднем 14%, а упострадавших с комбинацией повреждений таза и вертлужной впадины полнаясоциальная реабилитация достигается не более чем в половине случаев» [7; 33;136].1.2.