Диссертация (Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой), страница 2

По данным рядаисследователей дорожно-транспортные происшествия являются причинами травмтаза в 53,9–70%, в том числе внутриавтомобильные травмы – 50–60%,мотоциклетные травмы – 10–20%, пешеходы – 10–20%. Кататравма составляет 8–31,5%, внешнее сдавление – 2,6–6% [69; 118].Повреждения тазового кольца, являющиеся тяжелой шокогенной травмой, в62–87% случаев наблюдаются в рамках политравмы [139; 142]. Они сочетаются сповреждениями внутренних органов в 48–80%; с черепно-мозговой травмой – в25–55%; c закрытой травмой грудной клетки – в 25–44%; с закрытой травмойживота – в 16–55%; с повреждениями мочевыводящих путей – до 20%; cповреждением позвоночника – до 14%; с переломами костей конечностей – 20–69%; с повреждением магистральных сосудов и нервов – до 10% [139; 140].Сложные переломы таза в 10% случаев сопровождаются неврологическимдефицитом или урогенитальными проблемами [152].

Общая летальность, взависимости от тяжести травмы достигает 30% и не имеет тенденции к снижению,инвалидность – 22–66%, неудовлетворительные исходы – 20–74% [92; 208; 240].20% сложных, то есть сопровождающихся значительным повреждением тазовыхструктур, травм приводят к летальному исходу.

Но и «простые», то есть толькокостные повреждения таза смертельны в 7% случаях [35].Клинические проявления травмы таза многообразны, варианты степенитяжести повреждения – от простого перелома лонной кости до шокогенной,жизнеугрожающейсложнойтравмытазовогоповреждениями мягких тканей и тазовых органов [225].кольцасобширными6Вследствие многообразия проявлений повреждений таза диагностиказначительно затруднена, что препятствует выбору адекватного лечения иполучению хороших результатов [2; 163].Припроведениидиагностическихмероприятийповрежденийтазанеобходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего с сочетанной имножественной травмой, чтобы не усугубить его, но при этом максимально полновыявитьвсеповреждения,т.к.необоснованныйотказотпроведениядополнительных методов лучевой диагностики ведет к неправильной диагностикетипа перелома, недооценке степени нарушения стабильности тазового кольца и квыбору неправильной тактики лечения [7].

Полная, точная и своевременнаядиагностика повреждений у этой категории пациентов является одним изважнейших факторов, определяющих адекватную лечебную тактику, что, в своюочередь, положительно влияет на исход травмы [13].У 5,9–20% больных переломы таза сопровождаются повреждениямивертлужной впадины [83; 117]. Перелом вертлужной впадины, не являющийсяжезнеугрожающим повреждением, при несвоевременном лечении или принеудовлетворительнойрепозициичастоведеткнеудовлетворительнымрезультатам и инвалидизации пациента [19; 119]. Это связано с тем, что тяжелоеобщее состояние больного, наличие травматического шока и, нередко,повреждений внутренних органов, вынуждает отказаться от раннего оперативноголечения [121].Проблема лечения тяжелых нестабильных повреждений таза не может бытьсведена только к мероприятиям неотложной помощи, направленным на спасениежизнипострадавших.совершенствованиякакСовременноеметодов,таксостояниеисистемывопросатребуетспециализированногоортопедического лечения таких пострадавших [134].Степень разработанности темы исследованияАнализ иностранной литературы показывает, что в странах ЕвропейскогоСоюза и Америки у пострадавших с тяжелыми нестабильными повреждениямитаза предпочтение отдается методам хирургической стабилизации переломов7[107; 115].

«После выведения пострадавшего из шока и стабилизации функцийжизненно важных систем организма большинству пациентов с нестабильнымипереломами таза осуществляют внутреннюю фиксацию или совершенствуютвнешнюю фиксацию в плановом порядке» [108].К сожалению, в нашей стране, до сих пор во многих стационарахпострадавших с повреждением таза лечат консервативно, а прогрессивныеоперативные методы применяют только в крупных лечебных и научных центрах[9; 21; 23; 25; 26; 84].Важнейшим вопросом в выработке тактики лечения пострадавших остаетсяопределение оптимального времени и порядка хирургических пособий присочетании повреждения таза с черепно-мозговой травмой, закрытой травмойгруди, живота, повреждением нижних мочевыводящих путей, закрытой иоткрытой травмой опорно-двигательного аппарата, сроки и методы оперативноголечениясамихповрежденийтаза[12; 40; 52; 54; 57; 85].Ещеоднимдискутабельным вопросом остается тактика и техника лечения множественныхповреждений таза – сочетания травмы переднего, заднего полуколец, вертлужнойвпадины [60; 67; 83].Предпосылкамисвоевременнаяклассификацииуспешногодиагностика,поврежденийлеченияналичиеиявляетсяполная,обязательной, клиническиобъективнойоценкитяжеститочнаяизначимойсостоянияпострадавшего, четкого определения сочетанных повреждений, знание и владениеметодами проведения неотложных процедур на всех этапах лечения, ранняякомплексная реабилитация [66; 80; 166; 169; 183].Таким образом, несмотря на заметный прогресс, достигнутый за последнеевремя в ведущих зарубежных и отечественных клиниках, остаются высокимилетальность и количество осложнений у пострадавших, а процент отличных ихороших функциональных результатов увеличивается медленно, недостаточнопроработанным остаются вопросы внедрения малоинвазивных хирургическихметодик лечения повреждений таза и реабилитационного лечения пострадавших,8что определяет необходимость совершенствования системы диагностики илечения тяжелых нестабильных сочетанных повреждений таза [143; 160; 177].Цель исследованияУлучшитьрезультатылеченияпострадавшихссочетаннойимножественной травмой путем разработки системы диагностики и этапногооперативного лечения тяжелых повреждений таза, основанной на современныххирургических технологиях.Задачи исследования1.

Проанализировать методы и эффективность ранее принятой системылечения пострадавших с тяжелым повреждением таза при сочетанной имножественной травме, выявить основные факторы, влияющие на частотунеудовлетворительных исходов лечения.2. Усовершенствоватьсистемудиагностикиповрежденийтазаупострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой.3. Усовершенствовать оперативную фиксацию нестабильных поврежденийтаза на реанимационном этапе в зависимости от характера повреждений итяжести общего состояния пострадавших.4. Определить влияние внетазовых повреждений на тактику стабилизациитаза при сочетанной и множественной травме.5. Определитьпоказания иусовершенствоватьоперативноелечениепереломов, не нарушающих стабильность тазового кольца.6.

Усовершенствовать методы остеосинтеза ротационно нестабильныхповреждений таза.7. Выявить особенности оперативного лечения вертикально нестабильныхповреждений таза.8. Изучить ближайшие и отдаленные результаты, оценить эффективностьпредложенной системы лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями тазапри сочетанной и множественной травме.Методология и методы исследования9Методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютернойтомографии, ультразвуковой, лабораторный, статистический – математическогоанализа.Материал исследованияГруппа сравнения – анализ лечения пострадавших с повреждением таза присочетанной и множественной травме (архивные данные историй болезни 212пострадавших 1999–2004 гг).

Основная группа – клинический материал пооперативному лечению 310 пострадавших с нестабильными переломами костейтаза и вертлужной впадины при сочетанной и множественной травме (2005–2013 гг).Научная новизна исследования1. На основании анализа отдаленных результатов лечения определеныосновныепричиныифакторы,влияющиеначастотуосложненийиокончательные результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой таза.2.

Разработаннаучнообоснованныйдиагностическийалгоритмприповреждении таза у пострадавших с тяжелой сочетанной и множественнойтравмой.3. Разработаны показания и особенности выполнения последовательногохирургического лечения травм таза и внетазовых повреждений при различныхвидах сочетанных травм.4. Определены оптимальные сроки оказания различных травматологическихпособий в зависимости от тяжести состояния пострадавшего с сочетаннойтравмой таза.5. Разработана тактика этапного оперативного лечения переломов таза взависимости от вида повреждений и тяжести общего состояния пострадавших смножественной и сочетанной травмой.6. Усовершенствована техника хирургических пособий наружной фиксациии погружного остеосинтеза сложных повреждений таза.107.

Разработан протокол (стандарт) диагностики и лечения, основанный наобъективных оценках тяжести состояния пострадавшего с сочетанной имножественной травмой и вида повреждений таза.Практическая значимость работыЗа счет ранней фиксации нестабильных переломов костей таза, применениямалотравматичных способов остеосинтеза переломов и создания возможности дляполноценногоуходазатяжелопострадавшимипроизошлосокращениелетальности с 12,2% до 8,7%, количества общих осложнений с 20,3% до 11.6% иместных осложнений 12,6% до 8,6%.За счет правильного выбора метода фиксации перелома и проведенияраннего реабилитационного лечения количество отличных и хороших результатовлечения увеличилось с 64,8% до 78,9% (при повреждениях в области вертлужнойвпадины с 56,5% до 71,6%).Разработанныеновыефиксаторыдляостеосинтезанестабильныхповреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины показали своювысокую эффективность, позволив полностью исключить такие осложнения какпереломы пластин, несостоятельность фиксации и возникновения вторичныхсмещений.

Примененные менее инвазивные методики остеосинтеза позволили вдва раза снизить травматичность и длительность операции.Повысилась экономическая эффективность лечения пострадавших ссочетанной травмой таза за счет сокращения сроков стационарного лечения с 46,1суток до 35,2 суток.Улучшились медико-социальные исходы лечения, что выразилось всокращении периода нетрудоспособности с 18,1 недель до 12,5 недель и всокращении инвалидизации пациентов с 19,0% до 11,9%.ВнедрениеОсновные положения диссертации используются в практической работеотделениясочетанной имножественной травмы, отделения неотложной11травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им.Н.