Автореферат (Оптимизация медицинского сопровождения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (клинико-функциональное исследование))

На правах рукописиК И Р П И Ч Е В Иван ВладимировичОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ БОЛЬНЫХС ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА(клинико-функциональное исследование)14.01.15 – травматология и ортопедияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2017Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Ивановская государственная медицинскаяакадемия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.Научный консультант:доктор медицинских наукВерещагин Николай АлександровичОфициальные оппоненты:Мурылев Валерий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный университет им.

И. М. Сеченова»Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра травматологии,ортопедии и хирургии катастроф, профессор кафедры;Лазарев Анатолий Федорович, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научноисследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова»Министерства здравоохранения Российской Федерации, центр острой травмы иее последствий, руководитель центра;Сикилинда Владимир Данилович, доктор медицинских наук, профессор,федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра травматологии и ортопедии, заведующий кафедрой.Ведущая организация – государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.

М. Ф. Владимирского».Защита диссертации состоится «20» марта 2017г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.37 при федеральном государственномавтономном образовательном учреждении высшего образования «Российскийуниверситет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, 8.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГАОУ ВО РУДН(117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6) и на сайте http://dissovet.rudn.ru.Автореферат разослан ____________________ .Ученый секретарьдиссертационного советакандидат медицинских наук, доцентПерсов Михаил ЮрьевичВВЕДЕНИЕАктуальность научного исследованияКоксартроз – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний крупных суставов взрослых.

Его распространенность, по данным разных авторов,составляет от 6,5 до 25,0% (Волокитина Е. А., 2012; Загородний Н. В., 2013;Назаров Е. А., 2013; Тихилов Р. М. и др., 2015; Архипова А. П., 2015; Куропаткин Г. В., 2015). Остеоартроз тазобедренного сустава (ТБС) становитсяосновной причиной инвалидизации лиц с заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС) (Павлов В. П. и др., 2011; Андреева Т. М., 2013; Baghdadi Y. M. et al., 2013; Сhen J. et al., 2013). В последние годы отмечено нарастание частоты коксартроза, а также снижение возрастного порога его манифестации (Прохоренко В. М., 2007; Achen J.

et al., 2010; Busch V. J. et al., 2011).Длительный опыт применения органосохраняющих операций (корригирующие остеотомии, артродезы, артропластики) показал их эффективностьлишь при незапущенных формах заболевания (Загородний Н. В., 2013; Тихилов Р. М. и др., 2015; Hung N., 2013). При выраженном коксартрозе эндопротезирование позволяет восстановить длину конечности, устранить анатомическоенесоответствие нагружаемых суставных поверхностей, избавить от стойкогоболевого синдрома и улучшить качество жизни больных (Загородний Н. В.,2012; Корыткин А.

А., 2013; Джакофски Д. Дж., 2014; Bourne R. B. et al., 2010;Biemond J. E. et аl., 2011).Степень разработанности темыВ настоящее время сохраняется стойкая тенденция к увеличению количества эндопротезирований ТБС (Папаценко И. А. и др., 2011; Андреева Т. М., 2013; Молодов М. А. и др., 2013; Vergara I. et al. 2011), что связано срасширением спектра показаний к оперативному лечению и его доступности.При этом возросла и частота ревизионных вмешательств, обусловленная какклинически значимым числом осложнений первичного протезирования, так иограничением сроков «выживаемости» протеза до 15–20 лет. Ревизионноепротезирование проводится у больных с тяжелым соматическим статусом, сдегенеративными изменениями окружающих протез мягких тканей,с локальными инфекционными процессами, с дефектами костной ткани, чтосопряжено не только с большим количеством осложнений, но и более высокими экономическими затратами.Основным направлением развития эндопротезирования ТБС являетсяснижение необходимости ревизионных вмешательств, которого можно достичь путем совершенствования методов профилактики осложнений и удлинения сроков «выживаемости» имплантата.

Оптимизация разделения потоковбольных с учетом характера реактивных изменений, нарушений биомеханических и статико-динамических функций ТБС до и после эндопротезирования позволит индивидуализировать выбор способа хирургического вмеша3тельства и тактику ведения в реабилитационный период. Предложенныепринципы будут необходимыми не только оперирующим ортопедам, но иврачам других специальностей: терапевтам, реабилитологам, хирургам. Всевышесказанное обусловило актуальность настоящего исследования.Цель научного исследования – разработать концепцию медицинского сопровождения больных с первичными и вторичными дегенеративнодистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава с учетом этиологии,клинико-рентгенологических изменений, степени нарушения статико-динамических функций сустава с целью улучшения результативности их лечения.Задачи научного исследования1.2.3.4.5.6.Уточнить распространенность, частоту и структуру заболеваний тазобедренного сустава у больных, нуждающихся в эндопротезировании, натерритории Ивановской области.Провести анализ результатов лечения больных после первичной артропластики тазобедренного сустава, возникших осложнений и установитьпричину неудовлетворительных результатов эндопротезирования суставов у больных с коксартрозами различной этиологии.Выделить наиболее частые периоды возникновения послеоперационныхосложнений у больных после первичного замещения тазобедренного сустава.Выявить особенности патологических и компенсаторных изменений статико-динамической функции нижней конечности при коксартрозе и динамику ее восстановления после первичного эндопротезирования.Оптимизировать алгоритмы пред- и послеоперационного сопровождениябольных с коксартрозом различной этиологии, используя современныеметоды оценки клинико-функциональных изменений тазобедренногосустава.Усовершенствовать эффективность оценки оперативных методов лечения тазобедренного сустава у больных с коксартрозом различной этиологии в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от динамики изменений статико-динамической функции опорно-двигательной системы.Научная новизна исследованияУточнены причины неблагоприятных результатов первичного протезирования суставов и значение изменений стабилометрических показателей вкомплексной диагностике состояния статико-динамической функции тазобедренного сустава при коксартрозе различной этиологии.Впервые разработан способ оценки проприорецепции у больных с коксартрозом и определена ее роль в нестабильности тазобедренного сустава.Уточнены особенности регресса нарушений статико-динамическойфункции опорно-двигательного аппарата при коксартрозе после первичного4эндопротезирования, основанные на оценке динамики стабилометрических ипроприоцевтивных показателей.Разработана система дифференциальной оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных после первичного эндопротезированиятазобедренного сустава.Разработан способ оценки выраженности функциональной несостоятельности мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, при коксартрозах.Уточнен механизм позиционного сдавления общего малоберцового нерва в раннем послеоперационном периоде у больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.Впервые выявлены особенности прочностных механических характеристик губчатой кости головки бедра при коксартрозе различной этиологии.Уточнено значение травматичности операции первичного протезирования тазобедренного сустава в развитии гетеротопических оссификатов.Усовершенствованы способы реабилитации больных после первичногоэндопротезирования тазобедренного сустава, учитывающие нарушение статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата.Впервые разработаны алгоритмы медицинского сопровождения больных с коксартрозом с учетом этиологии заболевания, факторов риска развития осложнений и выраженности нарушений статико-динамической функцииопорно-двигательного аппарата.Практическая значимостьРазработаны способы оценки проприоцептивных изменений в тазобедренном суставе при коксартрозах различной этиологии.Разработан способ диагностики трохантерита у больных с коксартрозами с использованием биэнергетического рентгеновского абсорбциометрического обследования.Определены наиболее угрожающие периоды риска возникновения осложнений у больных после первичного замещения тазобедренного сустава.Усовершенствованы способы реабилитации больных после первичногоэндопротезирования тазобедренного сустава.Разработан способ удаления краевых разрастаний вертлужной впадиныпри артропластике тазобедренного сустава.Предложены алгоритмы ведения больных с коксартрозом, учитывающиеэтиологию, факторы риска развития осложнений и выраженность нарушенийстатико-динамической функции опорно-двигательного аппарата.Апробирована система дифференциальной оценки болевого синдрома впослеоперационном периоде у больных после первичного эндопротезированиятазобедренного сустава.Предложено использование анкетирования больных для оценки комплаентности к различным способам профилактики тромбоэмболических осложнений в амбулаторных условиях.5Описан механизм позиционного сдавления общего малоберцового нервав раннем послеоперационном периоде у больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.Положения, выносимые на защитуПричинами неблагоприятных исходов первичного протезирования, несвязанными непосредственно с имплантированным суставом, являются некупированные реактивные изменения статико-динамической функции опорнодвигательного аппарата.Механическая прочность губчатой кости головки бедра при коксартроземеньше, чем у непораженной кости.Анизотропные характеристики губчатой кости при коксартрозе различной этиологии отличаются друг от друга и от непораженной кости.Восстановление постурологической системы после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава длится до двух лет.У пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава отмечается соматосенсорная недостаточность, которая нарастает по мере их прогрессирования.Первичная артропластика сопровождается проприоцептивной недостаточностью, которая нивелируется в срок от 6 до 12 месяцев.При медицинском сопровождении больных, нуждающихся в первичномэндопротезировании, необходимо учитывать факторы риска развития осложнений и неудовлетворенности результатами оперативного лечения, включаяподготовку пациентов к операции, ее планирование, особенности хирургических манипуляции, а также послеоперационное ведение в ранний и отдаленный периоды.Использование алгоритмов медицинского сопровождения позволяетразделить больных со стандартным и нестандартным вариантами ведения,что оптимизирует экономические затраты и позволит уменьшить частотуосложнения после первичного протезирования.Внедрение результатов в практикуРазработанные нами методы внедрены в практику работы ортопедического и травматологического отделений ОБГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн».