Автореферат (Современные подходы к оптимизации использования противомикробных средств в условиях многопрофильного стационара), страница 4

Большаяагрессивность грамположительных кокков и разнообразие представительствамикромицетов в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.», располагающим такимиотделениями как пульмонология, торакальная хирургия, гематология, ревматология,1112отделение пересадки почки, поликлиникой и даже родильным домом, противграмотрицательного большинства в БУЗОО «ГК БСМП № 1», оказывающемунеотложную, в первую очередь, экстренную хирургическую помощь населению г.Омска.Полученные данные о доминировании K. pneumoniae, P. aeruginosa и S.

aureus вэтиологической структуре НП не противоречат мировым и общероссийским данным,хотя регионарная и локальная этиология имеет свою специфику и особенности.Качественные свойства лидирующих респираторных патогенов предопределяютассортиментный перечень больничного формуляра по соответствующемунозологическому профилю. Так, например, обнаружили тотальную резистентность K.pneumoniae к цефалоспоринам III поколения (рис. 1), в частности, к цефтриаксону(показатели гистограммы в 2015 г.: d=1,12 мм, M, V25 и V75 равны 0, при К=21 мм, где К– контрольное значение).

Значимость тестирования качественных свойств микробныхпопуляций подтверждалась выявлением высокого порога чувствительностиреспираторной K. pneumoniae к тикарциллину в 2011 г., когда обнаружили, что d=23,71мм, M=24 мм, V25=24 мм и V75=26 мм, при значении К=20 мм. На основании этогофакта в 2012 г. был закуплен и успешно применялся тикарциллин/клавуланат, в то жевремя потенциальная эффективность пиперациллин/тазобактама в отношении НПклебсиеллезной этиологии не была подтверждена. Так, в 2012 г.

показателичувствительности составили всего d=9,01 мм, M и V25 равнялись 0, и лишь V75=19 ммпри К=19 мм.Аналогичным образом доказано снижение чувствительности K. pneumoniae кцефепиму, до 2011 г. существующая для 1 штамма из 4-х, а затем исчезнувшая совсем.Очевидно, что рассчитывать на эффективность цефалоспоринов III и IV поколения, атакже аминогликозидов и фторхинолонов не имело смысла. В частности, в 2005 г.показатели гистограммы определения чувствительности колоний респираторной K.pneumoniae к ципрофлоксацину уже были очень низкими и составляли: d=9,46 мм, M=9мм и V25=0 и V75 =18 мм при К=21 мм (рис. 1), а в 2015 г.

и вовсе снизились до d=1,99мм, M, V25=0 и V75=14 мм, к цефоперазону/сульбактаму в 2005 г. показателигистограммы были d=21,71 мм, M=21 мм и V25=20 мм и V75=22 мм при К=18 мм,1606014050Kоличество случаевКоличество случаев12010080604040302010200-505101520253035Интервалы значений диаметров зон торможения роста колонийKlebsiella pneumoniae, полученных из мокроты, цефтриаксоном(БУЗОО "ГК БСМП №1", г. Омск, 2005 г.)0-40481216202428Интервалы значений диаметра торможения зон роста колоний Klebsiellapneumoniae, полученных из мокроты, цефтриаксоном(БУЗОО "ГК БСМП № 1", 2015 г.

)12904580407035Количество случаевКоличество случаев13605040303025201520101050-505101520253035040-5Интервал ы значений диаметров зон тормо жения роста коло нийKlebsiella pneumoniae, пол ученных из мокроты,ципрофл оксацином (БУЗОО "ГК БСМП № 1", г. Омск, 2005 г.)05101520253035Интервалы значений диаметров зон торможения роста колонийKlebsiella pneumoniae, полученных из мокроты, цефоперазоном/сульбактамом (БУЗОО "ГК БСМП №1", г. Омск, 2015 г.)18601650Количество случаевКоличество случаев1440302012108641020-505101520253035400-5Интервалы значений диаметров зон торможения роста колонийKlebsiella pneumoniae, полученных из мокроты, имипенемом/циластатином (БУЗОО "ГК БСМП №1", г.

Омск, 2005 г.)05101520253035Интервалы значений диаметров зон торможения роста колоний Klebsiellapneumoniae, полученных из мокроты, имипенемом/циластатином(БУЗОО "ГК БСМП №1", 2015 г.)Рис. 1. Примеры гистограмм чувствительности «респираторной» K. pneumoniae(БУЗОО «ГК БСМП №1») в динамике от 2005 до 2015 гг.обусловливая100%вероятностьуспешногоприменения«защищенного»цефалоспорина у больных с НП клебсиеллезной этиологии, а к в 2015 г. хотя ипроизошло снижение чувствительности к этому антимикробному препарату допоказателей гистограммы, составляющих d=18,95 мм, M=21 мм и V25=15 мм иV75=24 мм, тем не менее его потенциал прочности может быть оценен в перспективные75% (рис. 1).

Аналогичные показатели высокой чувствительности K. pneumoniae,полученной из мокроты, регистрировали к карбапенемам достаточно долго – с 2004 до2011 г. Но с 2012 г., когда прекратилось действие патентов на оригинальныеимипинем/циластатин и меропенем, произошло резкое, и, к сожалению, до настоящеговремени прогрессирующее снижение чувствительности респираторной K.

pneumoniae ккарбапенемам. Так, если в 2005 г. показатели гистограммы для величины диаметраЗТРК K. pneumoniae имипенемом/циластатином составляли d=19,19 мм, M=20 мм иV25=18 мм и V75 =23 мм, при К=16 мм, то в 2015 г. в БУЗОО «ГК БСМП № 1»гистограмма чувствительности к имипенему/циластатину составила всего d=9,34 мм, Mи V25=0 мм, V75=21 мм, при значении К=16 мм (рис. 1). И к меропенему данные былианалогичными: в 2005 г. d=20 мм, M=21мм, V25=18 мм и V75=24 мм, а в 2015 г. d=13,33мм, M=1 мм, V25=0 и V75=21 мм, при значении К=16 мм, что предопределяло всеголишь 25%-ную вероятность успешной терапии имипенемом/циластатином имеропенемом на конец периода наблюдения. Получены обнадеживающие когортныеданные 2016 г. по чувствительности респираторной K.

pneumoniae к дорипенему:d=17,25 мм, M=22 мм, V25=0 мм, V75=25,5 мм, при значении К=19 мм. Нет сомнений,1314что в отсутствие достоверных данных о фармацевтической тождественности ибиоэквивалентности оригинальных и воспроизведенных ПМС, клинические данные опотенциальной эффективности антибиотиков с лабораторным подтверждениемклинических наблюдений должны быть надежным аргументом для принятияадминистративных решений при закупке антимикробных препаратов.Аналогичные исследования респираторной K. pneumoniae, полученной в БУЗОО«ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.», продемонстрировали полное отсутствие перспективыприменения при НП клебсиеллезной этиологии цефалоспоринов III поколения:цефтриаксона, цефтазидима и цефоперазона.

Оценка потенциальной эффективностицефепима выявило 25% вероятность возможности его успешного применения.Например, в 2006 г. d составляло всего 7,03 мм, но значение V75 равнялось 18 мм исовпадало с контрольным значением. Аналогичная 25%-ная перспектива успешногоиспользования гентамицина в 2004 и 2005 гг.

утрачена в последующее двухлетие, еслиV75 в 2004 г. составлял 21 мм, в 2005 г. – 15 мм (К=15 мм), то в 2006 и 2007 гг. этотпоказатель был нулевым. При этом активность амикацина сохранилась на 25%-номуровне в течение всех 4-х лет: V75 в 2004 г.

составлял 21 мм, в 2005 г. – 22 мм, в 2006 г.– 19 мм, в 2007 г. – 18 мм (К=17 мм). Ципрофлоксацин, имеющий вероятность 50%успешного применения в начале периода наблюдения (М=21 мм, V75=24,5 мм, К=21мм), не сохранил ее в 2005 г., когда М=0, и в 2007 г., когда М=11,5 мм, но V75=25 мм иV75=23 мм соответственно, а, значит, в одном случае из 4-х при клебсиеллезнойпневмонии может быть применен ципрофлоксацин. Как и в БУЗОО «ГК БСМП № 1»,самым перспективным было использование карбапенемов, причем за период с 2004 по2007 гг. сохранялась 100%-ная чувствительность колоний K.

pneumoniae и кимипенему/циластатину, и к меропенему. В 2011-2012 гг. в БУЗОО «ГКБ № 1 им.Кабанова А.Н.» проведен локальный мониторинг оценки количественных икачественных свойств респираторных патогенов в зависимости от вида отделения и свыделением группы пациентов, относящихся к III типу по стратификации степенириска наличия полирезистентных штаммов пациентов [Савельев В. С., 2012].Полученные данные продемонстрировали, что в 100% случаев обнаруженияK. pneumoniae являлась продуцентом БЛРС.

В абсолютном количестве случаев этотвид микроорганизма был резистентным к цефалоспоринам, и в 100% случаяхчувствителен к карбапенемам, включая эртапенем. Чувствительность каминогликозидам, в частности, амикацину, была вариабельной и зависела ототделения: 66,7% чувствительных штаммов выявлены в пульмонологическомотделении, 50% – в ОРИТ № 3, 20% – в ОРИТ № 2, 16,7% – в ОРИТ № 1.

Кципрофлоксацину 40% чувствительных штаммов синегнойной палочки такжепрактически отсутствовала (d от 11,93 мм в 2013 г. до 3,67 мм в 2010 г., К=21 мм).Полученные данные являются абсолютным подтверждением необходимостипостоянного проведения микробного мониторинга не только в каждом конкретномстационаре, но и в разных отделениях, и у разного типа больных по риску наличияполирезистентных штаммов микроорганизмов.Качественные свойства P. aeruginosa во многом совпадали с тенденциями в ихоценке по отношению к K. pneumoniae.

Так, в 2003 г. значение d по отношению ккарбенициллину составляло 6,11 мм, показатели М и V25 на протяжении всего периоданаблюдения были нулевыми, а V75=16,9 (К=17 мм). Потенциальная возможностьцефоперазона в комбинации с сульбактамом быть успешно примененным при НП1415синегнойной этиологии в значительной степени вернула этому цефалоспорину еготерапевтический потенциал. C 2011 по 2015 гг.

d было либо чуть выше контрольногозначения, равного 20 мм, либо незначительно ниже, а значения М и V75 существеннопревышали контрольный показатель, что предопределяло возможную 100%-нуюэффективность цефоперазона/сульбактама. Изучение статистических параметровраспределения значений диаметров ЗТРК P. aeruginosa цефепимом показало, чточувствительные штаммы встречались не чаще одного раза из 4-х. Самымминимальным показатель d был в 2010 г.

и составлял 3,12 мм, максимальным – в 2006г. и составлял 15,93 мм (К=18 мм); показатели М и V25 во все годы наблюдения былисущественно ниже контрольного значения, и только V75 превышал или был равен К(кроме 2010 г., когда V75=15 мм). Так же как и в случае с K. pneumoniae, в отношенииP.aeruginosa сказалась политика сдерживания бесконтрольного назначения амикацина.И, если в 2003-2007 гг. резистентными были все штаммы P.

aeruginosa, то, начиная с2008 г., V75 был в диапазоне от 16 до 24 мм (К=17 мм). В этом случае можно допускатьвозможную 25%-ную эффективностьамикацина при НП, вызванной P. aeruginosa.Таким же низким потенциалом потенциальной эффективности может бытьохарактеризован ципрофлоксацин.

Показатель d во все годы наблюдения былсущественно ниже К, равного 21 мм, только V75 составлял 21 мм и выше, кромепериода с 2004 по 2007 гг., когда и этот показатель был ниже контрольного значения.И лишь в 2012 и в 2014 гг. М поднимался до 22,5 и 21 мм соответственно, повышаяперспективу успешного использования ципрофлоксацина до 50%. Перспективой в 50%характеризовался и офлоксацин, для которого М превышало К=16 мм в 2006, 2008,2011, 2012 гг. и составляло 19, 19, 20 и 16 мм соответственно. Такое несовпадениехарактеристик по отношению к двум представителям одного поколенияфторхинолонов с выраженной антипсевдомонадной активностью может быть поводомдля соответствующей ротации в формуляре. Изучение низких показателей значенийдиаметров ЗТРК P.