Автореферат (Современные подходы к оптимизации использования противомикробных средств в условиях многопрофильного стационара), страница 6

aureus к гентамицину – 93,3%, моксифлоксацину – 100%. Во II группе доляS. aureus почти такая же – 37%, но большая часть популяции (60%) относилась кMRSA, а штаммов, чувствительных к гентамицину стало меньше (70%), снизилась ичувствительность к моксифлоксацину (80,9%). В III группе стратификационного рисканаличия полирезистентных штаммов доля S. aureus оказалась всего 8,3%, но все ониотносились к MRSA.

Во всех случаях и во всех больницах раневой S. aureus былчувствительным к ванкомицину и линезолиду.1819Оценивая свойства раневой K. pneumoniae обнаружили, в отличие отреспираторной клебсиеллы, не 100%-ную, а 75%-ную вероятность успешной терапиицефоперазоном/сульбактамом (показатели гистограммы в 2015 г.: d=19,7 мм, M=23 мм,V25=16,5 мм и V75=24 мм, при значении К=20 мм). Аналогичную «респираторной»картину выявили при оценке чувствительности раневой K. pneumoniae к карбапенемам.В начале периода наблюдения к имипенему/циластатину отмечалась 100%-наячувствительность (показатели гистограммы в 2004 г.: d=20,3 мм, M=21 мм, V25=18 мм иV75=21 мм, при значении К=16 мм), которая постепенно, начиная с 2011 г., сталаугасать и достигла минимума к 2015 г.

(показатели гистограммы в 2015 г.: d=13,2 мм,M=14 мм, V25=0 и V75=26 мм, при значении К=16 мм). В процессе внедрениябольничного формуляра ПМС и протоколов антимикробной терапии удалось добитьсясущественно меньшего использования амикацина в исследуемом стационаре, чтопривело к повышению чувствительности раневой K. pneumoniae к этомуаминогликозидному антибиотику.

Так, в 2004 г. показатели гистограммы к амикацину ураневой K. pneumoniae были следующими: d=7,53 мм, M=0, V25=0 и V75=16 мм, призначении К=17 мм, а в 2015 г. – d увеличилось до 18 мм. В 2007 г. был уточненпотенциал эффективности к нетилмицину, в частности, выявлены следующиепоказатели гистограммы: d=19,2 мм, M=24 мм, V25=15 мм и V75=26 мм, при значенииК=15 мм. Однако из-за высокой стоимости нетилмицин закупался только по решениюформулярной комиссии стационара по показаниям для конкретных пациентов.Интересно, что чувствительность раневой клебсиеллы к тобрамицину оказалась низкой(d= 5,96 мм, M=0, V25=0 и V75=12 мм, при значении К=15 мм).

В БУЗОО «ГКБ № 1 им.Кабанова А.Н.» в структуре раневых патогенов обнаружено клебсиеллы в III группе вдоле 16,7%, причем все ее штаммы относились к продуцентам β-лактамазрасширенного спектра действия. Чувствительность K. pneumoniae к цефалоспоринамIII-IV поколения отсутствовала, к амикацину – не превышала 25%, к карбапенемам –была 100%-ной. Качественные свойства раневой E. coli в БУЗОО «ГК БСМП №1»отличались от свойств клебсиеллы. Так, например, к цефалоспоринам III поколениячувствительность выявлена на уровне 50%, к цефалоспоринам IV поколения – 100%, камикацину – в диапазоне 50-75%, к фторхинолонам в начале периода наблюдения –100%, с 2008 г. и по настоящее время – 75%, к карбапенемам – 100%.

В БУЗОО «ГКБ№ 1 Кабанова А.Н.» кишечную палочку в структуре раневого содержимогообнаружили в I и III группах стратификационного риска. В обеих группах речь шла обE. coli, не продуцирующей БЛРС а даже в третьей группе кишечная палочка оказаласьна 100% чувствительной к цефалоспоринам III поколения, аминогликозидам,карбапенемам и в 66,7% случаев – к ципрофлоксацину.Таким образом, каждый стационар имеет свой спектр раневых патогенов,обладающихуникальнымикачественнымисвойствами,определяющимиперспективность применения тех или иных ПМС при раневых хирургическихинфекциях.1920240140220120200Количество случаевКоличество случаев18016014012010080100806040604020200-505101520253035400-5Зона торможения роста колоний Staphylococcus aureus (мм)оксациллином (содержимое ран, 2005 г., МУЗ "ГК БСМП1",-г.Омск)0510152025303540Интервалы значений диаметров зон торможения роста колоний Staphylococcusaureus, полученных из содержимого ран, оксациллином(БУЗОО "ГК БСМП №1", 2015 г.)8014701210Колиечство случаевКоличество случаев60504030862041020-505101520253035040-5З о ны то р мо жения р о ста ко л о ний Stap h y lo co ccu s au reu s (мм)гентамицино м (со дер жимо е р ан, 2 0 0 6 г., МУЗ "ГК БСМП-1 ",г.

Омск)05101520253035Интервалы значений диаметров зон торможения роста колонийStaphylococcus aureus, полученных из содержимого ран, гентамицином(БУЗОО "ГК БСМП №1", 2015 г.)120220200100160Количество случаевКоличество случаев18014012010080608060404020200-5051015202530354045З о ны то р мо жения р о ста ко л о ний Stap h y lo co ccu s au reu s (мм)ванко мицино м (со дер жимо е р ан, 2 0 1 0 г., МУЗ "ГК БСМП-1 ", г.Омск)0-50510152025303540Интервалы значений диаметров зон торможения роста колоний Staphylococcusaureus, полученных из содержимого ран, моксифлоксацином(БУЗОО "ГК БСМП №1", 2015 г.)Рис. 3.

Гистограмм отдельных случаев чувствительности «раневого» S. aureus(БУЗОО «ГК БСМП № 1») в динамике от 2005 до 2015 гг.В структуре мочевых патогенов в БУЗОО «ГК БСМП №1» на первом местеобнаружили K. pneumoniae, при исследовании качественных свойств которой выявилитотальную резистентность к цефалоспоринам III поколения. В течение периоданаблюдения чувствительность к цефоперазону/сульбактаму снизилась до 50%-ногоуровня, так, в 2015 г.

показатели гистограммы составили d=18,1 мм, M=20 мм, V25=16мм и V75=24 мм, при значении К=20 мм, в то время как для респираторной она была на75%-ном уровне, а для раневой – на 100%-ном. Напротив, чувствительность мочевойклебсиеллы к карбапенемам была максимально высокой, что подтверждалосьследующими значениями гистограммы: для имипенема/циластатина в 2015 г. d= 23,2мм, M=25 мм, V25=23 мм и V75=28 мм, при значении К=16 мм, для дорипенема в 2016 г.d=23,2 мм, M=24 мм, V25=21 мм и V75=25 мм, при значении К=19 мм. Чувствительность2021K. pneumoniae к амикацину не превышала 50%-ного уровня (2015 г.: d=13,8 мм, M=18мм, V25=0 и V75=20 мм, при значении К=17 мм).

К ципрофлоксацину, несмотря натеоретически более высокие предпосылки для его успешного применения приклебсиеллезных инфекциях, уровень чувствительности на протяжении всего временинаблюдения не превышал 25%-ного уровня, в частности, в 2003 г. показателигистограммы составили d=10,1 мм, M=11 мм, V25=0 и V75=21 мм, и в 2014 г. – d=8,61мм, M=0, V25=0 и V75=22 мм, при значении К=21 мм.В БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» на долю K. pneumoniae в структуреуропатогенов приходилось от 19,4 до 28,6% в зависимости от отделения. Как и впредыдущей больнице, данный уропатоген был в 100% случаев резистентным кцефалоспоринам III поколения и также полностью чувствительным к карбапенемам.Проведенные исследования позволили установить, что не всегда оказываютсябесполезными цефалоспорины III поколения. Так, в отношении мочевой E.

coli в началепериода наблюдения в 2003 г. потенциальная вероятность цефтриаксона была 100%ной, а показатели чувствительности определили, как d=23,6 мм, M=25 мм, V25=22 мм иV75=28 мм, при значении К=21 мм. Но к 2015 г. и кишечная палочка приобрелаустойчивость к цефтриаксону в 3-х случаях из 4-х, а показатели гистограммы в 2015 г.составили всего лишь d=13,2 мм, M=19 мм, V25=0 и V75=24 мм, при значении К=21 мм.Цефоперазон/сульбактам и карбапенемы сохранили 100%-ный потенциал вероятнойэффективности по отношению к мочевым инфекциям, вызванными E.

coli.Убедительно негативные данные получены в отношении цотенциальнойактивности ципрофлокацина. В 2004 г. вероятность эффективного применения этогофторхинолона была 100%-ной, а показатели гистограммы оценивали, как d=24,8 мм,M=26 мм, V25=24 мм и V75=29 мм, при значении К=21 мм, но в 2015 г. от потенциалаципрофлоксацина осталась только ¼ часть, а показатели гистограммы равнялись d=11,6мм, M=0, V25=0 и V75=24 мм. Полученные сведения крайне отрицательны для этогокласса ПМС, созданных, в первую очередь, для лечения грамотрицательныххирургических и осложненных урологических инфекций. Отсутствие возможностиприменения оригинальных препаратов фторхинолонов и вытеснение проверенныхопытом успешного клинического применения брендированных генериковкопированными препаратами неустановленного качества может быть объяснениемэтого феномена.Еще один актуальный уропатоген, E.

faecalis, был 100%-но чувствительным кванкомицину и линезолиду. К последнему препарату выявили следующие данныечувствительности в 2015 г.: d=29,1 мм, M=30 мм, V25=26 мм и V75=31 мм, при значенииК=21 мм.Таким образом, структура уропатогенов имела отличия в разных стационарах и вразных подразделениях одного стационара, а качественные свойства одного и того жевозбудителя ВБИ претерпевали изменения не только в зависимости от времени ипространства, но и в зависимости от вида биологического материала, полученного отбольного.По представленному выше алгоритму проанализировали и ангиогенныеинфекции. Лидерами среди возбудителей инфекций кровотока оказалисьS. aureus иK.

pneumoniae. Качественные свойства S. aureus показали его тотальнуюпринадлежность к продуцентам пенициллиназ узкого спектра действия. Более того, с2003 по 2011 гг. в БУЗОО «ГК БСМП № 1» выявленный ангиогенный S. aureus21222005 2007 2009 2011Год наблюдения5002005 2007 2009 2011Год наблюдения2010y = -0,0342x3 + 0,5329x2- 1,128x + 3,2329R² = 0,7567Escherichiacoli0Pseudomonasaerugi…Доля Escherichia coli, %0Год наблюденияStaphylococcus aureusEscherichia coliy = 0,1542x3 - 1,8905x2+ 5,7832x + 10,216R² = 0,611520Доля Pseulomonasaeruginosa, %40Pseudomonas aeruginosa2005 2007 2009 2011y = 22,005x-0,025R² = 0,0069-50KlebsiellapneumoniaeStaphylococcus aureus-100y = -0,0372x3 + 0,4013x2 0,645x + 28,867R² = 0,1159Доля Staphylococcus aureus,%4020Klebsiella pneumoniae0Доля Klebsiella pneumoniae,%относился к классу MRSA. С 2012 по 2015 гг.

в выявленной популяции стафилококка75% были MRSA, а 25% – MSSA. В отношении MRSA 100%-но эффективными могутбыть ванкомицин и линезолид, гентамицин, фторхинолоны в диапазоне 25-50%,линкозамиды менее 25%. В отношении K. pneumoniae, во всех выявленных случаяхотносящейся к продуцентам БЛРС, показана 75%-ная потенциальная эффективностьцефоперазона/сульбактама и карбапенемов.