Автореферат (1154322), страница 3
Текст из файла (страница 3)
К., 2008; Елисеева Е. В., 2010; Гельфанд Б. Р. и др.,2015). Вопросам определения понятия формулярной системы, характеристике разныхее видов, этапам внедрения в России, а также фармакоэкономике ифармакоэпидемиологии как инструментам клинической фармакологии посвященотдельный параграф первой главы.В эру доказательной медицины на этапе стандартизации в здравоохранениитребуются надежные и понятные критерии оценки конечной эффективностисоздаваемых институтов, в том числе таких, как служба клинической фармакологии. Вусловиях ограниченных финансов, выделяемых на здравоохранение, лекарственныйформуляр носит регламентирующий характер, помогает упорядочить назначениелекарственныхпрепаратоввситуациибезграничнорасширяющегосяфармацевтического рынка, наполненного огромным количеством лекарственныхпозиций с разным потенциалом эффективности и безопасности, особенно это касаетсяформуляра ПМС.89Для выбора именно этого класса лекарственных препаратов в качестве объектаизучения в настоящем исследовании существовали следующие предпосылки: 1)противомикробные препараты являются представителями этиотропного видафармакотерапии, самого главного вида фармакотерапии, нацеленного на устранениепричины заболевания; 2) фармакотерапия ПМС – самая затратная статья в структурерасходов современного многопрофильного стационара, работающего в режименеотложной медицинской помощи; 3) результаты регионального (и локального)мониторинга количественных и качественных свойств микроорганизмов, возбудителейвне- и, особенно, ВБИ, уникальны для каждого учреждения и являются максимальнообъективным параметром для принятия решения о включении препарата в формуляр ипротоколы противомикробной терапии; 4) для рационального назначенияантибактериальных препаратов требуется соблюдение принципа раннего, быстрогоначала лечения, что предполагает создание стратегического запаса потенциальноэффективных средств и контроля над их своевременной закупкой в достаточномколичестве и ассортиментном перечне; 5) курсовое лечение ПМС, особеннорезервными, часто превосходит по стоимости 5 минимальных размеров окладов труда,что требует административного надзора за их применением со стороны службыклинической фармакологии; 6) при назначении ПМС оценка профиля безопасностиимеет не меньшее значение, чем достижение лечебного эффекта, а соотношениепотенциального риска терапии с ожидаемой пользой, а также сбор сведений опобочных эффектах (включая отсутствие эффекта) является прерогативой службыклинической фармакологии; 7) при назначении противомикробных препаратовучитывается не только состояние макроорганизма (пациента), но и особенностимикроорганизма (причины заболевания), и в этом аспекте постоянно меняющиесяобстоятельства требуют своевременного обновления, совершенствования формуляраПМС и протоколов противомикробной терапии; 8) при назначении ПМС чаще всего невыдерживаются принципы эффективного и безопасного лечения, что являетсяпредметом внутренней экспертизы, проводимой клиническим фармакологом, дляоценки качества лечения и с целью повышения эффективности оказания медицинскойпомощи населению с предотвращением выплаты штрафов медицинским учреждениемпо судебным искам и претензиям страховых компаний.Ситуация с ВБИ в РФ остается сложной, как и везде в мире, но имеетопределенную национальную специфику.
Государственные отчеты содержат данные о35 тыс. случаев ВБИ в год, в то время как, по мнению экспертов, реальное количествослучаев госпитальных инфекций в РФ случается не меньше, чем в количестве 2 млн. вгод, так же как в США и в Европе [Козлов Р.
С., 2004; Савельев В. С., 2012]. Протоколылечения внебольничных и внутрибольничных инфекций отличаются, как и отличаютсяподходы к этиотропному лечению ранних и поздних ВБИ.Клинический фармаколог больше всех других специалистов заинтересован вразработке, внедрении и совершенствовании БФ ПМС и создаваемых на его основепротоколов противомикробной терапии, поскольку вопросы рациональнойантибактериальной терапии являются наиболее сложными для врачей другихспециальностей. В микробиологическом мониторинге и в системе инфекционногоконтроля принимают участие врачи – специалисты различного профиля(анестезиологи-реаниматологи, терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи, урологи,нейрохирурги и др.), клинические микробиологи, госпитальный эпидемиолог при910лидирующей позиции клинического фармаколога, обеспечивающего взаимодействиеотдельных элементов системы управления качеством противомикробной терапии сцелью максимально эффективного оказания неотложной медицинской помощинаселению.Концепция настоящего диссертационного исследования заключается вдоказательстве того, что на основе клинико-фармакологической оценки результатовнепрерывного многолетнего наблюдения за динамикой количественных икачественных свойств респираторных, раневых, мочевых и ангиогенных возбудителейВБИможноразработатьалгоритмизированнуютехнологиюоптимизацияиспользования ПМС в многопрофильном стационаре.Материалы и методы исследованияГлавным объектом исследования явилась БУЗОО «ГК БСМП № 1», объектамисравнения – БУЗОО «ГКБ № 1 им.
Кабанова А. Н.», БУЗОО «ГБ № 2», КУЗОО «КПТД№ 4».Для исследования использовались ежегодные данные микробиологическогоисследования раневого содержимого, мокроты, мочи и крови за период с 2003 по 2016гг. Примененный тип эпидемиологического надзора предпочтителен для проведениялокального (регионального) сбора данных. Во всех случаях наблюдений по методикевыполнения эпидемиологический надзор являлся пассивным, то есть основанным наспонтанном поступлении микробиологических данных из первоисточников без всякихактивных усилий со стороны наблюдателя. Еще одной важной характеристикойпроведенной оценки количественных свойств возбудителей являлась полнота охватаматериала, предполагающая участие каждого полученного результата рутинногоисследования содержимого ран, мокроты, мочи и крови.
Всего за время исследованияпроанализированы результаты микробиологического исследования порядка 40 000проб различного биологического материала от пациентов с ВБИ. Качественныесвойства микроорганизмов оценивались стандартным диско-диффузионным методом.Для оценки количественного состава микробных представительств применялся IIуровень эпидемиологической оценки [Семина Н. А. и др., 2004], при котором анализуподвергаются все случаи забора мокроты, раневого содержимого, мочи и крови висследуемых учреждениях за определенный период времени (в данном случаеежегодно за период с 2003 по 2016 гг.
в БУЗОО «ГК БСМП № 1», в 2007-2012 гг. вБУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.»). Нетипичным подходом, но допустимымсуществующим регламентом, явилось применение метода построения гистограмм длявизуального отображения свойств микроорганизмов (чувствительность/резистентность)по отношению к ПМС (с использованием прикладного пакета компьютерных программ«Statistica 8»).
Такой подход позволил перевести качественные признаки вколичественные, позволяющие более точно оценивать изменения признака (как всторону понижения чувствительности, так и в сторону ее восстановления), а такжеиспользовать метод построения краткосрочного интервального прогноза, что крайневажно для формирования больничного формуляра ПМС и разработки протоколовпротивомикробной терапии.
Для удобства сравнения результатов акцент делали насреднем значении (d) диаметра ЗТРК микроорганизма под воздействием исследуемогопрепарата, а также медиане (М), верхнем (V25) и нижнем квартилях (V75),1011свидетельствующих о 50% частоте встречаемости признака, 25% и 75%,соответственно. Для подтверждения эффективности мониторинга динамикикачественных свойств микроорганизмов с помощью построения гистограмм указанныйметод сравнивали с результатами использования технологии расчета совокупногоиндекса лекарственной устойчивости (ИЛУ).
Проводили графический анализгистограмм, оценивали разброс значений, симметричность распределения и егоэксцесс, оценивали распределение визуально, отмечая сходство/различие полученнойгистограммы с кривой нормального распределения [Лукашевич В. С., 2004; ГудиноваЖ. В., 2007]. Статистическим методом рассчитывали темпы роста на цепном ибазисном основании, среднюю величину динамического ряда, средний темп роста,определяли поисковый интегральный прогноз.
Для установления взаимосвязипризнаков применяли непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена[Реброва О. Ю., 2006; Герасимов А. Н., 2007].АВС, VEN-анализ осуществлялся ежеквартально и в целом за год по даннымэлектронных аптечных накладных. В настоящем исследовании анализ нарушенийпринципов рационального назначения ПМС проведен по результатам экспертизы позакрытому случаю 1651 истории болезни.Мониторинг количественных и качественных свойств микроорганизмоввозбудителей внутрибольничных инфекций как основа составления протоколовпротивомикробной терапииВ БУЗОО «ГК БСМП № 1» в структуре респираторных патогенов обнаружилипреобладание грамотрицательных палочек, среди которых с максимальной долей41,98% в 2014 г.
выявили K. pneumoniae. Другим лидером явилась P. aeruginosa,представительство которой в мокроте с долей 20,74% было максимальным в 2013 г.Среди грамположительных микроорганизмов ведущим обнаружили S. aureus смаксимальной долей 23,45% в 2008 г. При оценке лидирующего положения того илииного патогена учитывали и другие микроорганизмы, составляющие этиологическуюструктуру ВБИ, в том числе S. pyogenes (7,54% в 2014 г.) и Acinetobacter spp.
(2,64% в2014 г.), а также микромицеты, представленные как дрожжевыми грибами смаксимальным представительством 12,11% в 2012 г., так и мицелиальными грибами,выявленными в мокроте трижды за все время наблюдения.Уникальность локального мониторинга внутрибольничной микрофлоры доказанав настоящем исследовании посредством сравнения возбудителей в двух больницах,расположенных в непосредственной близости друг от друга. Например, вмикробиологическом пейзаже мокроты в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.»обнаружили не 22 различных видов микроорганизмов, а 48 видов, причем на первомместе с долей, равной 17,48%, в 2005 г.
оказался S. aureus. Далее были обнаруженыгрибы с долей 19,79% в 2009 г., энтерококки – 10,31% в 2007 г., и только затем K.pneumoniae – 15,4% в 2006 г. и P. aeruginosa – 14,01% в 2007 г. Против двухразновидностей дрожжевых грибов (C. albicans, C. kruzei), во втором учрежденииобнаружили 9 разновидностей дрожжевых грибов. Отличия в составе патогенноймикрофлоры, полученной из мокроты, закономерны и ожидаемы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
