Автореферат (1154322), страница 8
Текст из файла (страница 8)
pneumoniae2012 (2013)*ИЛУмАмикацин0,163(0,267)P.aeruginosaм0,208(0,340)27S. aureus28Бензилпенициллин0,33 (0)0,01 (0)0,003 (0,000)Оксациллин0,33 (0)0,07 (0)0,023 (0,000)Цефазолин0,44 (0,18)0,48 (0,01)0,211 (0,002)Цефтриаксон0,22 (0,18)0,44 (0,22)0,097 (0,040)Ванкомицин0 (0,16)0 (0,62)0,000 (0,099)Линезолид0 (0,04)0 (0,15)0,000 (0,006)0,334(0,147)Прим. В скобках показаны данные 2013 г.Как видно из результатов табл. 3, в течение периода с 2012 по 2013 гг. ИЛУK. pneumoniae заметно увеличился с 0,163 до 0,267 (рис. 7), причем в основе егоизменения лежало увеличение частоты встречаемости резистентных штаммовклебсиеллы к ципрофлоксацину.
Теоретически в 2013 г. следовало снизить закупку и,следовательно, потребление ципрофлоксацина, отдав предпочтение другим препаратамс антиклебсиеллезной активностью, в частности, цефоперазону/сульбактаму иамикацину. Однако в изучаемом фрагменте данных (табл. 4) можно увидеть ростпотребления именно ципрофлоксацина с 0,48 до 0,62 (табл. 3).Таблица 4Установление частоты потребления некоторых антимикробных препаратов длярасчета ИЛУПрепаратПотреблениеDDDs/100кдОбщее потреблениепрепаратовDDDs/100кд2012 годЧастотапотребленияпрепаратаоксациллинцефоперазон/сульбактамципрофлоксацинамикацин0,8611,0271,2665,30,010,070,480,44148,442013 годоксациллинцефоперазон/сульбактамципрофлоксацинамикацин0,9323,9668,5917,01110,490,010,220,620,15Совокупный ИЛУ за период 2012-2013 гг.
P. aeruginosa по отношению кцефоперазону/сульбактаму, амикацину и ципрофлоксацину вырос с 0,208 до 0,340(табл. 3, рис. 7). Наибольший вклад в изменение ИЛУ «внесли» амикацин с ростомпоказателя устойчивости с 0,013 до 0,064 (табл. 3), и ципрофлоксацин – с 0,192 до 0,273(там же). При этом ИЛУ к цефоперазону/сульбактаму оставался прежним – 0,003 (табл.3).
Закономерно изменилась и фармакоэпидемиологическая составляющаяисследования. Потребление антимикробных препаратов DDDs/100кд составляло:цефоперазона/сульбактама – с 11,02 в 2011 г. до 23,96 в 2012 г.; ципрофлоксацина –снизилось с 71.26 в 2011 г. до 68,59 в 2012 г. и амикацина – с 65,3 в 2011 г. до 17,01 в2012 г. (табл. 4). Важно, что технология расчета ИЛУ применялась ретроспективно, в2829то время как оценка качественных свойств нозокомиальных патогенов методомпостроения гистограмм проводилась динамично на постоянной основе, и результатыэтой оценки уже влияли на формирование формуляра ПМС в БУЗОО «ГК БСМП № 1».0,40,350,30,25P.aeruginosa0,2Kl. Pneumoniae0,15S.aureus0,10,050201120122013Рис.7.
Динамика ИЛУ основных нозокомиальных патогеновв БУЗОО «ГК БСМП № 1»Когортный подход, охвативший всего лишь 2012 и 2013 гг., в оценке ИЛУ S.aureus показал его некоторое снижение к основным антистафилококковым препаратамс 0,334 до 0,147 (табл. 3) при сохранении стабильного уровня потребленияантистафилококковых антибиотиков (показано на примере оксациллина, табл. 4).Расчет ИЛУ обеспечивал в общей совокупности микробиологических ифармакоэпидемиологических данных возможность определить рост (или отсутствиероста) резистентности определенного вида микроорганизма, возбудителя инфекций кнаиболее актуальным противомикробным препаратам, применяемым в определенныйпромежуток времени в данном стационаре.Метод построения гистограмм для оценки качественных свойств возбудителейдал возможность оценить количественно динамику изменений чувствительности взависимости и от конкретного вида возбудителя, и от локализации инфекции, а такжепостроить перспективный прогноз эффективности антимикробных препаратов нетолько исходя из фактического применения, но и потенциальных возможностей,выявленных в ходе микробиологического мониторинга.По результатам исследования предложена следующаяфармакологическаямодель расчета реального и идеализированного потребления противомикробныхсредств в год: 1) сбор данных о поступлении из всех источников антимикробныхпрепаратов, имеющих общее МНН, в заданный период времени; 2) перевод каждойторговой позиции в пределах одного МНН к общей единице потребления (как правило,к величине разовой дозы, наиболее часто применяемой в больнице); 3) расчет расходапротивомикробных средств по основному показанию в наиболее часто используемойсуточной и курсовой дозах на 1 пациента (DDD-Defined Daily Dose); 4) определениеметодом построения краткосрочного прогноза доминирующих возбудителейнозокомиальных инфекций; 5) оценка рейтингового положения антимикробныхпрепаратов, наиболее эффективных в отношении ведущих возбудителейнозокомиальных инфекций в реестре закупаемых позиций по результатам АВС, VENанализа.2930Количество замечанийЭкспертиза проводимой антибактериальной терапии как результат внедренияпротоколов противомикробной терапии и создания предпосылок для ихпересмотраЭкспертиза рациональности фармакотерапии выявила зависимость количества исодержания замечаний от профильности больницы и наличия или отсутствия в нейврача-клинического фармаколога.
Так, в БУЗОО «ГК БСМП №1» – многопрофильноммедицинском учреждении, работающем в режиме неотложной медицинской помощи ирасполагающим клиническим фармакологом, – замечаний, связанных с нарушениемпринципов рациональной антибактериальной терапии, выявили в 25,46%рассмотренных случаев, а в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.», тожемногопрофильном лечебном учреждении, работающем в том же режиме, но нерасполагающим клиническим фармакологом, – в 78,67% случаев.
В то же время вКПТД № 4, в котором также нет специалиста-клинического фармаколога, а населениеполучает специализированную фтизиатрическую помощь, замечания в планеназначенияантибиотиков,заисключениемназначениясобственнопротивотуберкулезных препаратов, выявили в 11,4% случаев.Внутри многопрофильных учреждений оказалось, что замечаний пофармакотерапии больше в отделениях терапевтического направления, а в частиназначения ПМС (рис. 8) – в отделениях хирургического направления, причем в 2,5раза.1600140012001000800600400200014891331511207Всегозамечанийсвязанных сназначениемантибиотиковПрофиль отделенийРис.
8. Распределение замечаний по фармакотерапиив зависимости от профиля отделенийВ структуре замечаний, связанных с назначением противомикробных препаратов,во всех учреждениях наиболее часто встречался нерациональный выбор препарата вконкретной клинической ситуации. В настоящем исследовании приведен переченьподобных нарушений, включая случаи назначения амикацина при внебольничнойпневмонии, мидекамицина – при клебсиеллезном пиелонефрите и пр.
Самым частоназначаемым в стационарах не по показаниям антибиотиком явился цефазолин, на егодолю пришлось в БУЗОО «ГК БСМП № 1» 35,43% замечаний подобного плана.На 2-м месте оказались замечания, объединенные в рубрику «несоблюдениепрофиля безопасности», на их долю пришлось в БУЗОО «ГК БСМП №1» 18,11%3031замечаний. Среди них лидером явились всякого рода погрешности в выявлении рискаповышенной сенсибилизации к β-лактамным антибиотикам, а также несоблюдениевозрастных ограничений и игнорирование нарушения элиминирующей лекарственныепрепараты функции печени и почек.В третью группу вошли замечания, связанные с нерациональным подборомкомбинаций противомикробных средств (в БУЗОО «ГК БСМП №1» – 13,37%), такихкак сочетанное назначение ампициллина и цефазолина, ампициллина и нитроксолина,цефтриаксона и биопарокса, цефтриаксона и ванкомицина.В четвертой группе собраны замечания, связанные с микробиологическимсопровождением назначения антибиотиков.
Самой частой погрешностью этого родаявилось отсутствие бактериологических исследований при очевидной ихцелесообразности (в БУЗОО«ГК БСМП №1» – 82,9%).Пятую группу составили замечания, касающиеся дозирования противомикробныхсредств. На их долю в БУЗОО «ГК БСМП №1» пришлось 10,45%, в БУЗОО «ГКБ № 1им.
Кабанова А.Н.» – 16,67%. При этом допускались превышение и занижение разовых,суточных и курсовых доз антимикробных препаратов, переходы от меньших доз кбольшим и наоборот. Дозы могли вовсе не указываться, у взрослых пациентовдопускались«детские» режимы дозирования,курсыантибиотикотерапииукорачивались или были неоправданно длительными и пр.Далее с меньшей встречаемостью расположились замечания, связанные срекомендациями при выписке (в БУЗОО «ГК БСМП №1» – 7,38%), полипрагмазией(6,69%, там же), недостаточным контролем эффективности (5,86%, там же),неправильным путем введения (1,67 %, там же) и не заполнением извещения орегистрации побочного эффекта на антимикробный препарат (0,56%, там же).Рис.
9. Алгоритм мероприятий по профилактике возникновения нарушенийпри назначении ПМС3132Алгоритмпрофилактикивозникновениянарушенийпротивомикробных препаратов может быть представленконтроль/экспертиза-наказание/поощрение (рис. 9).приназначениикак обучение –Корреляционный анализ взаимосвязей между качественными показателямиработы стационара и исполнением современных лекарственных технологийВ результате корреляционного анализа, проведенного между финансовымизатратами на закупку потенциально эффективных ПМС и качественными показателямиработы стационара, установлено, что чем больше доля финансовых затрат, тем корочесреднее пребывание больного в стационаре (r=0,89, р=0,04).Построение графика точечного рассеивания полученных результатов оценкивзаимосвязи между величиной затрат на закупку имипенема/циластатина илетальностью в ОРИТ позволило заключить: чем ниже затраты на закупкуимипенема/циластатина, тем выше показатель летальности в ОРИТ (рис.
10).Последний результат подтвержден и для меропенема. Следовательно, чем вышезатраты на приобретение потенциально эффективных ПМС для конкретногомедицинского учреждения и, соответственно, выше ранговое положение антибиотиковв группе А, тем лучше качественные показатели работы стационара.19Показатель летальности181716151413012345678Доля затрат на имипенем/циластатин, %Рис. 10. Взаимосвязь между затратами на приобретение ПМС и показателем летальности в ОРИТза период с 2006-2015 гг. (БУЗОО «ГК БСМП №1»)Также удалось доказать, что чемвыше чувствительностьколонийP. aureginosa, полученной из мокроты, к амикацину, тем ниже показатель летальностив ОРИТ, а чем выше чувствительность к имипенему/циластатину, тем короче среднийкойко-день (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
