Автореферат (1154322), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В силу выявления микстинфекции длятрех из 4-х пациентов с внутрибольничным грамположительным сепсисом нужныванкомицинилилинезолидвсочетаниискарбапенемамиилицефоперазоном/сульбактамом, а для каждого 4-го достаточно карбапенемов вмонотерапии.Анализ количественных и качественных свойств нозокомиальных патогеновпроводился ретроспективно, а формирование заявки на основе больничного формуляраПМС предполагает проспективную оценку потребности лечебного процесса вэффективных препаратах. В связи с этим предложено и апробировано построениекраткосрочного прогноза присутствия в этиологической структуре НП тех или иныхмикроорганизмов на ближайшие три года (рис.
4).2005 2007 2009 2011Год наблюденияРис. 4. Графическое изображение прогнозного представительства основных респираторныхпатогенов в мокроте пациентов в БУЗОО «ГК БСМП № 1» на 2012-2014 гг.Учитывая величину долей K. pneumoniae, S aureus, P. aeruginosa, E. coli и C.albicans в мокроте пациентов с НП, определили прогнозные значения величин долейэтих микроорганизмов, темпы роста на цепном и базисном основаниях, ошибкупрогноза и предложили графическое изображение наиболее вероятного сценариянаполнения микробных популяций.
Непрерывный характер проводимых исследованийпозволил сравнить прогнозные значения с реально получаемыми данными иподтвердить правильность прогноза. На основании полученных результатовсформулированы основные критерии включения ПМС в больничный формуляр. В2223частности, для лечения больных с НП, вызванной K.
pneumoniae, должно приходитьсяне меньше 1/3 препаратов, включая цефоперазон/сульбактам, имипенем/циластатин имеропенем. Аналогичный прогноз представительства MRSA в этиологическойструктуре НП позволил обосновать предложение к закупке ванкомицина в количестве,достаточном для лечения каждого десятого (а не пятого, как в более ранний период)пациента. Оценка количественных и качественных свойств P.
aeruginosa, с учетомпрогноза их изменений в ближайшей перспективе, выявила потребность в эффективныхантисинегнойных ПМС (цефоперазоне/сульбактаме, меропенеме, дорипенеме,ципрофлоксацине и амикацине) в количестве, равном 1/5 потребности в антибиотиках.Количественное содержание грибов, представленныхпреимущественно C. albicans,равнялось в среднем 7,570,34, что предопределяло потребность во флуконазоле,рассчитываемую на парентеральное назначение 400 мг в сутки каждому десятомупациенту с НП.АВС, VEN-анализ: итоги, экстраполяция результатов микробного мониторингана формирование закупки противомикробных средствСпециальныеисследованияпосвященыанализуинвестиционнойпривлекательности финансовых затрат на приобретение ПМС с различнымклиническим потенциалом.
За 10 лет наблюдения затраты на приобретениелекарственных средств, действующих на возбудителей заболеваний, составили всреднем 37,91%. Собственно на закупку ПМС в среднем расходовали 31,33%, чтосущественно превышало затраты на любые другие группы лекарств. Так, в 2013 г. наприобретение ПМС затратили 21,18% финансов, а на приобретение лекарственныхсредств, регулирующих функцию сердечно-сосудистой системы – 1,23%.
Группа βлактамных антибиотиков – самая затратная группа лекарственных препаратов и изПМС, и в целом из всех лекарств. Так, на их приобретение затрачивали 20,15% всехденег, выделяемых на лекарственное обеспечение, и 64,32% финансов, выделяемых наПМС. При этом затраты на приобретение всех других групп антимикробныхпрепаратов были существенно ниже.
Например, максимальные затраты наприобретение аминогликозидов отмечали в 2005 г.: они составили 4,03% от денег,направленных на закупку ПМС, фторхинолонов – 6,51% в 2007 г., противогрибковыхпрепаратов – 2% в 2012 г. На закупку карбапенемов в среднем приходилось 6,82%,цефалоспоринов – 12,69%. Максимально финансы на приобретение карбапенемов быливыделены в 2012 г.
в доле, равной 58,65% от все денег, направленных на приобретениеβ-лактамных антибиотиков, минимально – 0,04% в 2007 г. В связи с вытеснениеморигинальных карбапенемов воспроизведенными аналогами на все меньшие деньгизакупали все большее количество разовых доз (флаконов). Так, на приобретениеимипенема/циластатина в 2014 г. выделили 6,01% денег и приобрели 9 000 флаконов(0,5/0,5) препарата, а в 2015 г.
– 3,42% денег и 10 629 таких же флаконов того же МНН(рис. 5).23Количество разовых доз, флаконы24120001000080006000124000200002006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Год исследованияРис. 5. Динамика потребления ПМС (1- цефоперазона/сульбактама, 2имипенема/циластатина)Более широкое использование имипенема/циластатина, причем генерического, привелок росту устойчивости K.
pneumoniae, в частности, если в 2006 г. d=19,85 ммреспираторной K. pneumoniae к этому карбапенему, то в 2015 г. – всего лишь d=13,33мм (К=16 мм).В связи с более ранним и глобальным замещением оригинального меропенема нагенерики резистентность P. aeruginosa к меропенему оказалась существенной: в 2015 г.у респираторной синегнойной палочки d=6,86 мм (табл.
2). Соответственно, средняядоля финансирования закупки меропенема составила всего 2,3%. На этом фонепринципиальным является определение в 2009 г. высокой чувствительности иреспираторной P. aeruginosa к дорипенему, подтвержденной значением d, равным 26,42мм (К-19 мм), и мочевой P. aeruginosa со значением d=21,8 мм. Однако доля затрат наприобретение дорипенема была низкой и составляла от 0,31% до 1,5%, а максимальноеколичество закупаемых флаконов по 0,5 составило всего лишь 150 штук (длясравнения: меропенема – 6272).В настоящем исследовании доказана целесообразность периодическогоисключения определенных антибиотиков из ротации в стационаре.
Так, исключениеамикацина всего лишь на один год привело к увеличению значения d респираторной P.aeruginosa с 5,7 до 12,72 мм, а мочевой P. aeruginosa – с 2,42 до 11,2 мм.Исключительная польза ротации продемонстрирована и в отношении чувствительностиMRSA к рифампицину. Секвестрация рифампицина из больничного формуляра ПМСна 2 года привело к увеличению значения d MRSA, полученного из мокроты, с 10,37 ммв 2009 г. до 23,47 мм в 2015 г.
Впрочем, безусловное лидерство в ряду потенциальноэффективных в отношении MRSA осталось за ванкомицином.В 2006 г. закупка 160 флаконов ванкомицина привлекла 0,39% финансов, а в 2015г. приобрели 11 500 флаконов и затратили всего лишь 1,55% денег (рис. 6). К 2015 г.значение d у респираторного MRSA оставалось очень высоким и равнялось 20 мм(К=15 мм). Инвестиции в закупку линезолида с 0,04% в 2014 г. выросли до 2,87% в2015 г, что связано в определенной мере со случаями непереносимости ванкомицина.Тем не менее, рост финансовых вложений в закупку линезолида был признанчрезмерным, и на следующий год было реализовано предложение об адресной закупке2425линезолида для отдельных пациентов по специальному решению формулярнойкомиссии учреждения.Результаты АВС, VEN-анализов показали, что ПМС присутствуют в каждой изтрех групп лекарственных средств, разделенных по принципу финансовой емкостизатрат на их закупку.
Однако в самой затратной группе А на долю антимикробныхпрепаратов приходилось в среднем 29,11% денег, в группе В – 7,6%, в группе С(наименьшего привлечения финансов) – 5,65%. На примере цефоперазона/сульбактама,дорипенема, линезолида, оксациллина и левомеколя показана роль аналитическойоценки сравнения доли затрат с уровнем чувствительности/резистентности привнесении изменений и совершенствования больничного формуляра ПМС в стационаре.2526Таблица 2Соотношение динамики на приобретение антибиотиков с антисинегнойной активностью, количества потребленных разовых доз(Д) и показателей среднего значения торможения зон роста респираторной (dресп) и мочевой (dмоч)P.
aeruginosae в БУЗОО «ГК БСМП № 1»ПрепаратАмикацинЦипрофлоксацин2006долязатрат,%-Д,шт-dресп,мм17,47dмоч,мм14,1долязатрат,%3,92Д,шт14045dресп,мм5,7dмоч,мм2,42долязатрат,%-Д,шт-dресп,мм4,07dмоч,мм4,132007--13,4211,42,27177004,94,815,9242278,587,5720082,35416,05161,1565907,886,332,32238511,389,2520094,92156024,3816,61,2328067,887,362,481208010,437,1920105,96216515,6918,51,77400003,537,112,59438938,8511,320111,4618822,2114,50,841779015,8410,71,561683316,2112,620121,1130419,213,30,23940014,2610,22,222552116,866,1720136,43627214,429,64--8,829,670,04600012,31020140,5319006,6314,50,1810000012,50,421781015,81920151,853766,86-0,44579012,7211,20,08705011,287,062,45228314,6314,281,21541,28,158,231,7615088,8 11,589,43ПараметрГод наблюденияМеропенемСреднеезначение2627Количество разовых доз, шт140001200010000800060004000200002006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Год наблюденияРис.
6. Динамика потребления ванкомицинаДля определения приоритетных позиций ПМС при составлении реестразакупаемых лекарственных позиций,формировании больничного формуляра иразработке протоколов противомикробной терапии в рамках национальногоисследования СКАТ (системы контроля за антибактериальной терапией) в 2012-2013 гг.в БУЗОО «ГК БСМП № 1» параллельно с методом гистограмм как ведущего маркеракачественных свойств нозокомиальных штаммов возбудителей инфекций применяласьтехнология расчета ИЛУ.Таблица 3Технология расчета ИЛУ по данным микробиологического мониторинга и уровняпотребления ПМС по данным АВС, VEN-анализа (БУЗОО «ГК БСМП № 1»)ГодПМСЧастотарезистентных изолятовЧастотапотребления препаратаЦефоперазон/сульбакта0 (0)0,01 (0,01)Лекарственнаярезистентность0,000 (0,000)0 (0)0 (0)0,000 (0,000)Ципрофлоксацин0,34 (0,43)0,48 (0,62)0,163 (0,267)Цефоперазон/сульбакта0,29 (0,29)0,01 (0,01)0,003 (0,003)Амикацин0,19 (0,29)0,07 (0,22)0,013 (0,064)Ципрофлоксацин0,4 (0,44)0,48 (0,62)0,192 (0,273)МикроорганизмK.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
