Автореферат (Современные подходы к оптимизации использования противомикробных средств в условиях многопрофильного стационара), страница 5

aeruginosa левофлоксацином полезно с точки зренияподтверждения существующих отечественных, европейских и мировых рекомендацийв отношении этого «респираторного» фторхинолона [Яковлев С. В., Яковлев В. П.,2006] и адекватности лабораторного мониторинга в стационаре.В отношении возможностей имипенема/циластатина подавить рост колонийреспираторной P. aeruginosa получены следующие данные: с 2003 по 2005 гг.активность не выше 50%, так как d составляло 13,89 мм в 2003 г., 12,94 мм в 2004 г. и7,31 мм в 2005 г. (К=16 мм), М в 2009 г. – 16 мм, в 2004 г. – 12,94 мм, в 2005 г. – 0, V25= 0 (во все годы), V75 = 21 мм в 2003 г., 20 мм – в 2004 г., 17 мм – в 2005 г. Однако впоследующее десятилетие ситуация менялась.

С 2009 по 2012 гг. d превышало К,составляя 19,05; 19; 17; 19 и 18,66 мм соответственно. Значения V75 также былисущественно выше контрольных 16 мм, однако V25 по-прежнему был нулевым,оставляя имипенему/циластатину только 75%-ную вероятность возможного успеха притерапии больных с НП. Ситуация снова ухудшилась в 2014 г., когда d=12,62 мм,V25=15 мм, и перспектива успешного применения снова снизилась до 25%.

Поотношению к меропенему, признаваемому более активным в отношении P. aeruginosa[Страчунский Л. С. и др., 2003; Сухорукова М. В и др., 2014; Белобородова Н. В.,2016], ситуация в БУЗОО «ГК БСМП № 1» была аналогичной, более раннееприменение генерических позиций меропенема в лечебном процессе БУЗОО «ГКБСМП № 1» предопределило и более раннее появление резистентных штаммов1516микроорганизмов, так, уже в 2010 г.

значение d составляло всего 15,6 мм (К=16мм). Вситуации, когда в 2015 г. d к меропенему составило всего 6,86 мм, М=0 и V25=0.Заслуживает внимания результат исследования чувствительности колоний P.aeruginosa к дорипенему, к которому в I квартале 2016 г. выявили d=14,85 мм, М=21мм, V25=0, V75=26 мм (К=19 мм).Третьим доминирующим респираторнымпатогеном был обнаружен S. aureus.Анализ чувствительности S. aureus, проведенный в 2003-2004 гг., показал егопринадлежность не просто к штаммам, продуцирующим пенициллиназу (гистограмма коксациллину: d=0,53 мм в 2003 г. и d=0,66 мм в 2004 г.

при К=29 мм), но и к MRSA. Вчастности, в 2003, 2004, 2005 гг. d в отношении к оксациллину имело значениясущественно более низкие контрольного, равного 13 мм, а все другие характеристикибыли нулевыми. В связи с этим определять активность других β-лактамныхантибиотиков не имело смысла [Страчунский Л. С. и др., 2003; Rolain J. M. et al., 2010].Однако, начиная с 2012 г., 25% колоний S. aureus становятся чувствительными коксациллину (V75=15 мм, К=13 мм), и с этого же времени появляется чувствительностьтой же доли данного вида микроорганизмов к цефазолину, цефотаксиму ицефтриаксону в том же соотношении 1:4. В частности, V75=24 мм при К=21 мм кцефтриаксону обнаружен в 2015 г.

Такие реверсы в чувствительности микроорганизмовтрудно предсказать, хотя все предпринимаемые усилия нацелены на их ожидание[Козлов Р. С., 2000; Safdar S. et al., 2006; Saldago C. D., Farr B. M., 2006; Shurland S. etal., 2009]. Получение таких фактов является наглядным подтверждением абсолютнойцелесообразности постоянного мониторинга за количественным и качественнымсоставом микрофлоры нозокомиальных инфекций. Потенциальная эффективностькарбапенемов при НП в силу отсутствия у них MRSA-активности невысока [БелоусовЮ.

Б., Зырянов С. К., Штейнберг Л. Л., 2011], и в данном исследованииподтверждалось полученными результатами в отношении имипенема/циластатина: напротяжении всего периода наблюдения только верхний квартиль превышалконтрольное значение, равное 16 мм. Исключение составил 2013 г., когда кимипенему/циластатину были получены следующие данные: d=18,11 мм, М=24 мм,V25=0 и V75=29 мм, что могло говорить о 75%-ной вероятности успеха примененияэтого карбапенема у пациентов с НП.Антистафилококковая активность ванкомицина и линезолида в отношенииMRSA, полученного из мокроты, на протяжении всего периода изучения его свойств с2003 по 2015 гг.

не вызывала сомнений. Так, в 2015 г. по отношению к ванкомицинуd=19,83 мм, М=20 мм, V25=19 мм и V75=20 мм (К=15 мм), а в 2014 г. – к линезолидуd=30,25 мм, М=29,5 мм, V25=27,5 мм и V75=34 мм (К=21 мм) (рис. 2). Изальтернативных MRSA-препаратов заслуживают внимание следующие факты:восстановление 25%-ного потенциала эффективности у гентамицина в 2005 г. (V75 в2003 г.

и в 2004 г. равны 0, а в 2005 г. – 18 мм, при К=15 мм); наличие 25%-ногопотенциала MRSA у линкомицина – в 2005 г. V75=24,5 мм (К=21 мм); к клиндамицинуV75=24 мм в 2003 и в 2004 гг. (К=21 мм). Однако линкомицин был исключен избольничного формуляра исследуемого стационара из-за высокого риска возникновенияпсевдомембранозного колита на фоне его применения [Страчунский Л. С.

и др., 2003],а клиндамицин – из-за отсутствия парентеральных лекарственных форм [Матюшин А.А., 2015]. Отсутствие какой-либо активности у эритромицина и доксициклина всложившейся ситуации – факт абсолютно логичный и ожидаемый [Козлов Р. С., 2000;1617Ишмухаметов А. А. и др.]. Интересны результаты оценки потенциальнойантистафилококковой активности фторхинолонов у пациентов с НП. Если поотношению к ципрофлоксацину и офлоксацину эта активность не превышала 25%, очем можно судить по величинам M и V75, составляющим в 2015 г. к ципрофлоксацину12,5 мм и 23,5 мм (К=21 мм), то активность моксифлоксацина может рассматриватьсякак 100%-ная, так как в том же году обнаружены d=21,86 мм, М=24 мм, V25=19 мм иV75=26 мм (К=18 мм) (рис.

2). Интересной оказалась характеристика S. aureus,наблюдение за динамикой его свойств показало, что при тотальной продукциипенициллиназ принадлежность к MRSA была у возбудителей абсолютной только в7060180Количество случаев160Количество случаев1401201008050403020601040200-50-50510152025300510152025303540Интер вал ы знач ений диаметр о в зо н то р мо жения р о ста ко л о нийStap h y lo co ccu s au reu s, по л у ч енных из мо кр о ты, гентамицино м(БУЗ ОО "ГК БСМП № 1 ", г.

Омск, 2 0 0 5 г.)35Интервалы значений диаметрров зон торможения роста колонийStaphylococcus aureus, полученных из мокроты, оксациллином(БУЗОО "ГК БСМП №1", г. Омск, 2005 г.)516144Количество случаевКоличество случаев121086432120161718192021222324250Интервалы значений диаметров зон торможения роста колонийStaphylococcus aureus, полученных из мокроты, ванкомицином(БУЗОО "ГК БСМП №1", 2015 г.)24262830323436Интервалы значений показателя торможения зон роста колоний Staphylococcusaureus, полученных из мокроты, линезолидом(БУЗОО "ГК БСМП №1", г.

Омск, 2014 г.)1210910Количество случаевКоличество случаев8864765432210-5051015202530Интервалы значений диаметров зон торможения роста колонийStaphylococcus aureus, полученных из мокроты, ципрофлоксацином(БУЗОО "ГК БСМП №1", 2015 г.)350-505101520253035Интервалы значений диаметров зон торможения роста колонийStaphylococcus aureus, полученных из мокроты, моксифлоксацином(БУЗОО "ГК БСМП №1", 2015 г.)Рис. 2. Гистограмм отдельных случаев чувствительности «респираторного» S. aureus(БУЗОО «ГК БСМП № 1») в динамике от 2005 до 2015 гг.1718начале периода (данные гистограммы чувствительности S. aureus к оксациллину в 2005г.

следующие: d=2,79 мм, все другие показатели – нулевые (рис. 2), а в дальнейшемрегистрировалась только у 3-х штаммов из 4-х, в частности, в 2015 г. показателигистограммы составили d=8,28 мм, но при M=0, V75=0 и значении V25= 20 мм, чтосущественно больше К=13 мм. Это означает, что комбинация потенциальноэффективных «грамотрицательных» карбапенемов и защищенных цефалоспоринов сванкомицином или линезолидом необходима в 3-х случаях тяжёлой НП, а в каждом 4-мслучае достаточно монотерапии β-лактамными антибиотиками .В структуре раневых патогенов БУЗОО «ГК БСМП №1» генеральноепредставительство доминирующих патогенов было иным, чем в структуререспираторных возбудителей ВБИ. На 1-м месте оказался S.

aureus с максимальнойдолей, равной 35,6% в 2004 г., на 2-м месте обнаружили K. pneumonia с максимальнойдолей 20,31% в 2009 г., а на третьем – E. coli с максимальным представительством в17,44% в 2015 г. При ряде разновидностей раневых инфекций уточнена этиологическаяструктура, так, например, при ожоговых ранах на S. aureus пришлось 54,4%, наK. pneumoniae – 20,1%, а на третьем месте оказалась не E. coli, а P. aeruginosa смаксимальной долей 19,4%.

Этиология лактационного мастита представлена однимвозбудителем – S. aureus, доля этого возбудителя при абсцессах равнялась 73%, прифлегмонах – 52%, а при парапроктитах – 40%. В БУЗОО «ГБ № 2» г. Омска в 2007 г.былаисследована структура раневых патогенов у больных с синдромомдиабетической стопы, в которой лидирующим патогеном также оказался S. aureus сдолей, равной 57,5%.

Качественные свойства раневого S. aureus (БУЗОО «ГК БСМП №1») отличались от таковых у респираторного стафилококка. В частности, 75%популяции S. aureus были чувствительными к оксациллину и цефазолину, то естьявлялись MSSA. По данным гистограмм, отражающих распределение показателявеличины диаметра ЗТРК раневого S. aureus под действием оксациллина и в 2005, и в2015 гг., обнаружены достаточно убедительные данные о высокой чувствительности коксациллину, так, значение d=12,6 мм и 15,8 мм соответственно, М=15 мм и 21 мм, аверхний квартиль был равен 24 мм при нулевом нижнем (рис. 3).

В альтернативномряду потенциально эффективных ПМС расположился моксифлоксацин со 100%-нойвероятностью успешной терапии (показатели гистограммы в 2015 г. составили d=23,2мм, M=25 мм, V25=23 мм и V75=27 мм, при значении К=18 мм, рис. 3). Показателичувствительности S. aureus, полученного из содержимого ран пациентов,находившихся на лечении в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.», зависели отпринадлежности пациентов к одной из 4-х групп, стратифицированных по рискуналичия полирезистентных штаммов. Так, в I группе пациентов наименьшего рискадоля S. aureus составила 36,4%, из них 94,4% – PRSA, 71,4% – MSSA, чувствительныхштаммов S.