Автореферат (Современные подходы к оптимизации использования противомикробных средств в условиях многопрофильного стационара), страница 9

5).3233Таблица 5Значение коэффициента Спирмена при проведении непараметрического ранговогокорреляционного анализа (БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.»)ПараметрЦефепимАмикацинЦипрофлоксацинЦефоперазон/сульбактамИмипенем/циластатинМеропенемПоказатель dP. aeruginosa илетальность0,10,9 (p<0,05)-0,1-0,50,60,2Показатель dP. aeruginosa исредний койко-день-0,80,60,6-0,20,9 (p<0,05)0,8Таким образом, полученные результаты неоспоримо доказывают важностьисследования качественных свойств нозокомиальных патогенов и научногообоснования включения тех или иных ПМС в больничный формуляр и, соответственно,в протоколы противомикробной терапии, поскольку внедрение указанной технологииобеспечения больницы противомикробными препаратами позволяет повыситькачественные показатели работы стационара и улучшить оказание неотложноймедицинской помощи населению (рис.

11)3334КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОЗДАНИЯ, ВНЕДРЕНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ФОРМУЛЯРА ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ ВМНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ(прикладное значение микробиологических, фармакоэкономических, статистических и клинико-экспертных методов в решении задачи службы клинической фармакологии пооптимизации лекарственного обеспечения лечебного процесса)изучениемикробногопредставительствагоспитальнойфлоры:структуравозбудителей,полученных из мокроты, ран, мочи икрови- динамика состава на цепном ибазисном основании с построениемкраткосрочногопрогнозапредставительствалидирующихпатогенов в ближайшие 3 года- оценка качественных свойствбактерий с помощью построениягистограмм,отражающихраспределение d колоний в ответ наПМСипрогнозированиепотенциальной эффективности ПМС(инновационный подход для оценкиэффективности работы врача –клинического фармаколога)АВС, VEN-анализ:-количествотоварныхпозиций в лекарственномреестре, доля ПМС втоварномиденежномэквиваленте- lдоля финансов наприобретениеПМС,потенциальноэффективных в отношениилидирующих патогенов-установление корреляциймеждуфинансовымизатратами напотенциальноэффективныеПМСикачественнымипоказателямиработыстационара(инновационный подход дляоценкиэффективностиработыврача–клинического фармаколога)качественныепоказатели работыстационара(изгосударственныхстатистическихотчетовЛПУврегионарные органыуправленияздравоохранением):показательлетальности в целом,похирургическимбольным,потерапевтическимбольным;среднеепребываниебольного,оборот койки,занятость койкиЭкспертиза историй болезней илистов назначений:- структура замечаний,доля замечаний, связанных с ПМС-установление «веса» замечаний сиспользованием шкалы ценностейзамечаний- динамика структуры и «веса»замечаний на фоне деятельностиврача-клинического фармаколога(инновационныйподходдляоценки эффективности работыврача–клиническогофармаколога)ОБОСНОВАНИЕ ЗАТРАТ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА(ОБЪЕМОВ И СТРУКТУРЫ ЗАКУПКИ ПМС)Рис.

11. Алгоритмизированная технология оптимизации назначения ПМС в многопрофильном стационаре34ВЫВОДЫ351.Больничный формуляр ПМС и протоколы противомикробной терапиидолжны быть созданы и в дальнейшем усовершенствованы на основе многолетнегонепрерывногомониторингаколичественныхикачественныхсвойствмикроорганизмов-возбудителей ВБИ на территории конкретного стационара ипостроенного на его основе интервального прогноза микробного представительствав структуре возбудителей.

Доказательством возможности включения/исключениятого или иного ПМП в формуляр в определенных количествах является совпадениепрогнозируемых и реально получаемых при мониторинге величин долейлидирующих возбудителей респираторных, раневых, мочевых и ангиогенныхвозбудителей ВБИ.2.Каждый третий рубль всех финансовых ассигнований вмногопрофильных стационарах, работающих в режиме неотложной медицинскойпомощи, направленных на закупку лекарственных средств, затрачивался наприобретение ПМС, делая эту группу лекарственных препаратов самой затратной вмногопрофильном стационаре. При этом наибольшие денежные инвестициинаправлялись на закупку оригинальных карбапенемов. Замещение оригинальныхпозиций этой группы антибиотиков генериками привело к феномену закупки всебольшего количества препаратов на все меньшее количество денег.

В результатеболее широкое (и в силу доступности, и в силу наличия показаний) применениекарбапенемов привело к существенному уменьшению потенциала их эффективностипо отношению к респираторным, раневым, ангиогенным и мочевымграмотрицательным возбудителям ВБИ, продуцирующим БЛРС.3.Восстановление чувствительности микроорганизмов к определенномуПМС может достигаться посредством исключения препарата из ротации в лечебномпроцессе на срок не менее 2-х лет (доказано для рифампицина, гентамицина иамикацина).4. Фармакологическая модель расчета реального потребления ПМС включаетв себя: 1) сбор данных о поступлении из всех источников финансированияпрепаратов, имеющих общее МНН, в заданный период времени; 2) перевод каждойторговой позиции в пределах одного МНН к общей единице потребления (какправило, к величине разовой дозы, наиболее часто применяемой в стационаре); 3)расчет расхода ПМС по основному показанию в наиболее часто используемойсуточной и курсовой дозах на 1 пациента (DDD-Defined Daily Dose); 4) определениеметодом построения краткосрочного прогноза доминирующих возбудителей ВБИ; 5)оценка рейтингового положения ПМС , наиболее эффективных в отношенииведущих ВБИ в реестре закупаемых позиций, по результатам АВС, VEN-анализа.5.

Ретроспективный анализ назначения ПМС в реальной клиническойпрактике выявил частоту и структуру замечаний, связанных с их назначением изависимость количества замечаний от профильности учреждения и наличия в немврача-клинического фармаколога.6. Рейтинг врачебных заблуждений в области назначения ПМС показал, чтосамой частой врачебной ошибкой при их назначении является неправильный выборстартового антибиотика, обусловленный недостаточной информированностью обэтиологии заболевания и спектре действия препарата (-ов).7.

Корреляционный анализ доказал наличие статистических значимых связеймежду величиной финансовых затрат на закупку имипенема/циластавтина имеропенема и показателем летальности в ОРИТ, величиной затрат и средним койко-днем в стационаре, между уровнем чувствительности P. aeruginosa к амикацину ипоказателем летальности в ОРИТ, уровнем чувствительности P. aeruginosa кимипенему/циластатину и средним койко-днем.8. Внедрение разработанной технологии оптимизации назначения ПМС вмногопрофильном стационаре позволило повысить качественные показатели работыстационара и улучшить оказание неотложной медицинской помощи населению попрофилю «клиническая фармакология».36ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.

Составление больничного формуляра ПМС в многопрофильном стационаре иформирование на его основе протоколов противомикробной терапии должно базироватьсяна результатах регулярно проводимого (ежегодного) мониторинга количественных икачественных свойств микроорганизмов, возбудителей нозокомиальных инфекцийразличных локализаций.

При анализе микробных характеристик должны учитываться:время возникновения заболевания от момента поступления пациента в больницу, место идлительность пребывания больного в стационаре, возможные факторы риска наличияполирезистентных штаммов, нозологическая форма. Изменение уровня чувствительностимикроорганизмов может регистрироваться сравнением качественных характеристик:устойчивости, умеренной чувствительности и чувствительности к исследованнымпротивомикробным препаратам (выраженных в процентном отношении к общему числуисследованных штаммов), в виде совокупного ИЛУ определенного вида возбудителя кнаиболее широко применяемым антибиотикам и методом гистограмм. Причем последнийметод следует считать наиболее точным для выявления статистически значимых различийи тенденций.2. На основе многолетнего наблюдения (не менее 7 лет) для проспективногоопределения доминирующих респираторных, раневых, мочевых и ангиогенныхвозбудителей ВБИ целесообразно выполнять интервальный прогноз микробногопредставительства на ближайший год.

Больничный формуляр ПМС должен наполнятьсядостаточным количеством и ассортиментным разнообразием препаратов, степеньчувствительности к которым доминирующих патогенов находится на уровне 75-100%.3. АВС, VEN-анализ следует проводить ежеквартально для своевременногопринятия административных решений об изменении объемов и структуры закупаемыхлекарственных средств с тем расчетом, чтобы наиболее эффективные в отношении ВБИпрепараты оказывались бы исключительно в группе А (наибольшего привлеченияфинансов), а их рейтинговое положение было бы как можно более высоким.4.

Для возможного восстановления чувствительности микроорганизмов к некоторымпротивомикробным препаратам (рифампицину, гентамицину, амикацину) необходимоучитывать эффективность временного исключения обозначенных препаратов избольничного формуляра и протоколов противомикробной терапии (ротации) на срок неменее 2-х лет.5. Обязательным этапом повышения эффективности внедрения больничногоформуляра и протоколов противомикробной терапии (как элементов формулярнойсистемы)следуетсчитатьретроспективнопроводимуюврачом-клиническимфармакологом экспертизу проводимой фармакотерапии по данным историй болезней илистов назначений с оценкой частоты и характера нарушений назначенияпротивомикробных препаратов и принятием своевременных мер по их предупреждению инедопущению.6.