Автореферат (Пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в мегаполисе), страница 4

Алгоритм диагностического поиска у больных снетравматической вертебральной патологией в условиях отделения неотложнойхирургии позвоночника (ССВР – синдром системной воспалительной реакции).Выбор тактики лечения больных рассматриваемой категории в условияхотделения неотложной хирургии позвоночника принципиально заключается врешении двух основных вопросов: существуют ли в данный момент временипоказания к хирургическому вмешательству, и какова срочность еговыполнения.ПЕРВИЧНЫЕ «входящие» СИНДРОМЫВертеброгенныйболевой синдромСиндром остро возникших и/илибыстро прогрессирующихневрологических расстройств(любой интенсивности)МРТ: Механическая компрессия нервных структурПарезконечностей(1-2 балла)КонсервативноелечениеНЕТЭФФЕКТА(> 7 балловпо ЦРШ)ЕСТЬЭФФЕКТПлегияконечностей(0 баллов)НарушенияфункцийтазовыхоргановПарезконечностей(3-4 балла)«Пульстерапия»ГКП – 24 ч.Сегментарнаянестабильность,деформацияКонсервативноелечениеВыписка(и решениевопросао плановойоперации)Неврологическаянорма(5 баллов)Безположительногоэффекта – 24 ч.Операциянеотложная(в срок до 24 часовс моментавозникновениярасстройств)Безположительногоэффекта 2-3 сутОперация отсроченнаяРисунок 2.

Алгоритм выбора тактики оказания специализированноймедицинской помощи больным с ДДЗП в условиях профильного отделениянеотложной хирургии (ГКП – глюкокортикоидные препараты).ПЕРВИЧНЫЕ «входящие» СИНДРОМЫВертеброгенныйболевой синдромСиндром остро возникших и/илибыстро прогрессирующихневрологических расстройств(любой интенсивности)МРТ: Блок ликворныхпространствНестабильность(оценка по SINS)+ углубленноеобследованиеСтабильноепоражение(0-6 баллов)МРТ: Механическая компрессия нервных структурПлегия(А, В ст.)Парез D ст.Парез С ст.не более 3 суток«Пульс-терапия» ГКП(+ пункционная биопсия)Угрожающаянестабильность(> 7 баллов)Протоколлеченияс учетомморфологиии клиникиНарушенияфункцийтазовыхоргановБезэффекта2-3 сутБезэффекта24 чОперациянеотложная синтраоперационнойбиопсией(оптимально – до 24 часовс момента возникновениярасстройств)Операция отсроченнаяРисунок 3.

Алгоритм выбора тактики оказания специализированноймедицинской помощи больным с опухолевыми метастатическими поражениямипозвоночника в условиях профильного отделения неотложной хирургии (ГКП –глюкокортикоидные препараты; SINS – шкала оценки неопластическойнестабильности позвоночника).Третий этап исследования был посвящен апробации и сравнительномуанализу эффективности предложенных клинических и организационныхрешений при оказании специализированной медицинской помощи больным сострой нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса.За анализируемый период работы ГЦНХП общее количествопрооперированных больных составило 719 человек (83,1 %), при этом в 322(37,2 %) случаях вмешательства носили неотложный (выполнялись в срок до 24часов с момента возникновения неврологических расстройств), а в 397(45,9 %) – отсроченный характер.

При ДДЗП эти показатели были,соответственно, равны 439 (92,6 %), 144 (30,4 %) и 295 (62,2 %); при опухолевыхметастатических поражениях – 98 (53,6 %), 59 (32,3 %) и 39 (21,3 %); приинфекционной патологии – 182 (87,5 %), 119 (57,2 %) и 63 (30,3 %). Изпациентов, лечившихся в городских многопрофильных стационарах (группасравнения), в целом прооперировали 97 человек (20,6 %); их распределение потрем рассматриваемым видам патологии было следующим: 39 (9,9 %), 32(82,1 %) и 26 (68,4 %), а все операции были проведены не ранее чем через двоесуток после поступления больного в стационар.ПЕРВИЧНЫЕ «входящие» СИНДРОМЫВертеброгенныйболевой синдромСиндром остро возникших и/илибыстро прогрессирующихневрологических расстройств(любой интенсивности)РГ, КТ: Деструкция/патологический переломМРТ: Механическаякомпрессия нервных структурПарез(С, D ст.)ССВРМРТ: Клиническизначимый абсцессПлегия (А, В ст.).Нарушения функцийтазовых органовНеотложное консервативное лечениеПункционная биопсияНе более3 суток!>25%Консервативноес интраоперационнойбиопсией / посевом(оптимально – до 24 часовс момента возникновенияневрологических расстройств)Деструкциятела позвонка< 25%Операция неотложнаяПатологическийперелом =угрожающаянестабильностьлечениеВыписка,динамическоенаблюдениеОперация отсроченнаяРисунок 4.

Алгоритм выбора тактики оказания специализированноймедицинской помощи больным с инфекционными поражениями позвоночника вусловиях профильного отделения неотложной хирургии (ССВР – синдромсистемной воспалительной реакции).Сравнительный анализ уровня хирургической активности показал, что вусловиях профильного специализированного центра неотложной хирургии онавозросла в общей сложности в 4,0 раза (р = 0,0001). В наибольшей степени онаувеличилась для лиц с дегенеративно-дистрофическими его заболеваниями (в9,4 раза; р = 0,0001).

При опухолевых и инфекционных поражениях величинаэтого показателя выросла в значительно меньшей степени, но все же значимо поотношению к группе сравнения (в 0,7 раза, р = 0,0019 и в 1,3 раза, р = 0,0028соответственно). Общая частота выполнения хирургической стабилизациипозвоночника среди прооперированных пациентов основной группы была в 2,2раза (р = 0,0001) больше, чем в группе сравнения.

Максимальный ее прирост (в6,4 раза; р = 0,0001) был характерен для больных с дегенеративнодистрофическими его заболеваниями. У лиц с опухолевыми поражениямизначение этого показателя увеличилось в 1,8 раза (р = 0,0001), а синфекционными – в 2,7 раза (р = 0,0001). Оказание специализированноймедицинской помощи в условиях специализированного центра сопровождалосьсокращением времени их пребывания в стационаре. В наибольшей степени оноуменьшилось для лиц с дегенеративно-дистрофическими (на 3,7 суток; р =0,0341) и инфекционными (на 3,8 суток; р = 0,0097) поражениями; припатологии опухолевой природы сокращение сроков стационарного лечения былонезначительным (на 0,2 суток; р = 0,6749).При оценке качества жизни больных с ДДЗП после лечения, проведенногопо предложенным тактическим алгоритмам (основная группа), имела местоположительная, а в группе сравнения – отрицательная его динамика (Таблица 2).Через 24 месяца после операции в основной группе общая доля пациентов сотличными и хорошими результатами по модифицированной шкале Macnabбыла существенно выше (93,2 % или 68 человек), чем в группе сравнения(71,4 % или 20 человек) (р = 0,0097).Таблица 2Результаты лечения больных с ДДЗП по шкале ODIПоказателиСрок после операции (мес)136121824Основная группаКоличество наблюдений787878757472Медиана31,325,623,821,421,522,125-й – 75-й процентили28,2 - 23,2 - 21,5 - 19,3 - 18,8 - 19,9 34,328,126,123,424,124,3Группа сравненияКоличество наблюдений353535333128Медиана29,729,131,132,734,336,125-й – 75-й процентили27,7 - 27,2 - 29,1 - 30,5 - 32,0 - 33,6 33,732,935,335,938,940,3Точное значение Р0,1338 0,0368 0,0041 0,0038 0,0069 0,0073У больных с опухолевыми поражениями позвоночника степеньснижения интенсивности болевого синдрома и регресса неврологическойсимптоматики в послеоперационном периоде в основной группе быласущественно большей, чем в группе сравнения.

Качество жизни пациентов этойгруппы тоже оставалось более высоким на протяжении всего периоданаблюдения (Таблицы 3 и 4).Таблица 3Результаты лечения больных с опухолевыми метастатическими поражениямипозвоночника (болевой синдром, качество жизни)ПоказателиДоПосле операции (мес)операции13612Количество наблюденийОсновная группа2828272219Группа сравнения2929262117Болевой синдром (ЦРШ)Основная группаМедиана8222,5425-й – 75-й процентили7 - 8,52-32-32-34-5Группа сравненияМедиана8445725-й – 75-й процентили7-84-44-55-66-7Точное значение Р0,00010,00010,00010,00010,0001Качество жизни (шкала Карновского)Основная группаМедиана80808070–25-й – 75-й процентили80 - 9080 - 8080 - 8070 - 80Группа сравнения80Медиана25-й – 75-й процентили–Точное значение Р–70706070 - 8060 - 8060 - 7060 - 700,00030,00010,00010,0008Для пациентов с инфекционными заболеваниями позвоночника основнойгруппы была характерна значительно меньшая частота возникновениярецидивов местного инфекционного процесса в течение первого года послеоперации (4,1 %; 3 из 74 человек), чем в группе сравнения (34,6 %; 9 из 26человек) (р = 0,0013).

Качество их жизни сохранялось на стабильно высокомуровне, в то время как в группе сравнения постепенно ухудшалось напротяжении всего второго года наблюдения (Таблица 5). По окончании сроканаблюдения общая доля лиц с отличными и хорошими результатами помодифицированной шкале Macnab в основной группе составила 92,9 % (53человека), а в группе сравнения – 57,2 % (8 человек) (р = 0,0025).Таблица 4Результаты лечения больных с опухолевыми метастатическими поражениямипозвоночника (неврологический статус)Неврологический статусОсновная группаГруппа сравненияДо1 мес послеДо1 мес послеоперацииоперацииоперацииоперацииКоличество наблюдений28282929Frankel A7 (25,0 %)06 (20,7 %) 3 (10,3 %)Frankel B21 (75,0 %) 2 (7,1 %) 23 (79,3 %) 3 (10,3 %)Frankel C06 (21,4 %)012 (41,5 %)Frankel D015 (53,6 %)09 (31,0 %)Frankel E05 (17,9 %)02 (6,9 %)Точное значение Р *0,0231* - расчет для суммарных количеств больных со слабо выраженнойневрологической симптоматикой (уровень D и E по шкале Френкеля).Таблица 5Результаты лечения больных с инфекционными неспецифическимизаболеваниями позвоночника по шкале ODIПоказателиСрок после операции (мес)121824Основная группаКоличество наблюдений645957Медиана23,924,124,725-й – 75-й процентили21,3 - 26,621,1 - 27,122,2 - 27,8Группа сравненияКоличество наблюдений151414Медиана34,336,638,425-й – 75-й процентили31,4 - 37,732,9 - 39,834,6 - 41,7Точное значение Р0,00240,00130,0036Таким образом, результаты сравнительного анализа являютсяподтверждением правильности и обоснованности сделанных научныхзаключений и выработанных рекомендаций, что позволяет рекомендовать их дляболее широкого практического использования.Выводы1.