Автореферат (Пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в мегаполисе), страница 3

Получаемые различия считали статистическизначимыми при величине вероятности ошибочного отклонения нулевойгипотезы (р) менее 0,05.Результаты исследования. Диссертационное исследование состояло изтрех этапов.Первый этап был посвящен изучению ситуации с остройнетравматической патологией позвоночника в современном мегаполисе(на примере Санкт-Петербурга), а также анализу эффективности традиционносуществовавшей в течение многих лет децентрализованной системы оказанияспециализированной медицинской помощи таким больным, когда в этом былизадействованы все имеющиеся городские многопрофильные стационары скороймедицинской помощи.На основании данных отчетов о работе нейрохирургических отделениймногопрофильных стационаров г.

Санкт-Петербурга за 2009 год,подготовленных в ходе работы комиссии Комитета по здравоохранению, а такжеданных индивидуальной медицинской документации больных былоустановлено, что в эти лечебные учреждения в течение года поступил 471пациент с острой нетравматической патологией позвоночника (Таблица 1).Проведенный анализ позволил выявить следующие обстоятельства:1) Проблема оказания адекватной по объему и содержаниюспециализированной медицинской помощи больным с острыми состояниями,обусловленными наличием заболеваний позвоночного столба, имеет высокуюактуальность для современного мегаполиса.

В 2009 году в Санкт-Петербургеобщаячастотавозникновенияподобныхсостояний(«первичнаязаболеваемость»), составила 0,098‰ или 9,8 случаев на 100 тыс. населения.2) Распределение больных по многопрофильным лечебным учреждениямскорой медицинской помощи было неравномерным. Основными факторами,повлиявшими на него, стали профилизация стационара и спецификаорганизации его работы. Влияние территориального фактора (и связанного сним фактора транспортной доступности), а также фактора материальнотехнической оснащенности было гораздо менее значительным.3) Лечение больных проводилось встационарах,лечебнодиагностические возможности и материально-техническая оснащенностьоперационных блоков которых не только были не достаточными, но и довольносущественно различались.Таблица 1Общая величина и структура входящего потока пациентовс нетравматической патологией позвоночника, поступившихв нейрохирургические отделения многопрофильных стационаровскорой медицинской помощи г.

Санкт-Петербурга в 2009 годуНазваниелечебногоучрежденияТип патологииДегенеративно- ОпухолевыеИнфекционныедистрофические метастатическиепоражениязаболеванияпораженияn%*n%*n%*Всего **n% **НИИСП им.174,32153,81436,85211,0И.И.ДжанелидзеБольница № 2610626,9512,8718,411825,1Александровская10827,4923,1923,712626,7больницаБольница св.11930,237,7821,113027,6ЕлизаветыМариинская153,800,000,0153,2больницаПокровская297,412,600,0306,4больницаИТОГО **39483,6398,3388,1471100,0n – количество госпитализированных больных.* – % от общего количества больных с данным типом нетравматической патологии.** – % от общего количества больных со всей нетравматической патологией.4) Показатель хирургической активности в целом по городу оказалсядовольно низким (20,6%).

Наибольший ее уровень был характерен дляопухолевых (82,1%) и инфекционных поражений (68,4%), а при наиболеемногочисленной дегенеративно-дистрофической патологии она составила 9,9%.5) Несмотря на довольно различное материально-техническое оснащениестационаров, спектр выполняемых в них хирургических вмешательств былсходным и достаточно узким; объем операции чаще всего ограничивалсядекомпрессией нервных структур из заднего доступа. Частота выполненияхирургической стабилизации позвоночника, вне зависимости от типа патологии,была довольно невысокой (30,9%): 56,3% при опухолевых, 34,6% приинфекционных и 7,7% при дегенеративно-дистрофических поражениях.

Но дажев этих случаях хирургическое лечение проводили без соблюденияортопедических принципов современной вертебрологии, что выражалось вотсутствии достаточного внимания к выбору адекватного способа фиксациипозвоночного столба, а также восстановлению правильной его формы и баланса.6) Сроки пребывания больных в стационаребылидовольнозначительными (в среднем 18,1±3,7 суток).

Наименьшими (13,9±2,7 суток) онибыли для лиц с опухолевыми поражениями позвоночника, поскольку примернопятая их часть была признана неоперабельными и выписана из стационара через2–3 дня после поступления. Для пациентов с ДДЗП величина этого показателясоставила 16,4±3,3 суток, а наибольшей (22,7±3,9 суток) она была у больных синфекционнымиегопоражениями.Средняяпродолжительностьпредоперационного периода при этих типах патологии была, соответственно,равна 3,4±0,7; 2,7±0,3 и 4,1±0,8 суткам. При этом основными причинамиувеличения продолжительности предоперационного периода стали сложностиорганизации быстрого и полноценного обследования больных, отсутствиеотдельныхоперационных,недостатокспециалистовдля выполненияхирургических вмешательств на позвоночнике у пациентов, поступающих внеотложном порядке, а также острая нехватка имплантируемых конструкций.7) Для децентрализованной системы характерна высокая частотавозникновения неблагоприятных результатов лечения.

Это обусловлено нетолько наличием организационных и материально-технических проблем, но иотсутствием у специалистов единых взглядов на тактику предоперационногообследования, выбора способа лечения и послеоперационного ведения такихпациентов.Второй этап исследования был направлен на разработку клиническихи организационных рекомендаций по повышению эффективности оказаниянеотложной специализированной хирургической помощи больным с остройнетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса.В условиях современного мегаполиса непременным условием высокойэффективности организации лечебного процесса и получения хорошихрезультатов лечения пациентов рассматриваемой категории являетсясоблюдение нескольких основных принципов: 1) Принцип централизацииспециализированной медицинской помощи с созданием в единичных, наиболееприспособленных для этого городских стационарах, специализированныхотделений неотложной хирургии позвоночника.

2) Принцип многопрофильностилечебного учреждения, на базе которого работает отделение неотложнойхирургии позвоночника, с возможностью круглосуточно приема, полноценногообследования и адекватного лечения вертебрологических пациентов сразличными неотложными состояниями. 3) Принцип адекватной материальнотехнической оснащенности стационара с выделением специализированногооперационногоблока,оснащенногосовременнымоборудованием,инструментарием и расходными материалами, обеспечивающими выполнениеосновных типов операций на позвоночнике. 4) Принцип обязательнойспециальной подготовки врачебного и среднего медицинского персонала, какнепосредственно участвующего в выполнении хирургических вмешательств напозвоночнике, так и занимающегося анестезиолого-реаниматологическим идиагностическим их обеспечением. 5) Принцип устойчивого финансирования,достаточногодляширокогоиспользованиясовременныхвысокихдиагностических и хирургических технологий в рамках оказания неотложноймедицинскойпомощи, распространяющийся не только назакупки имплантатов для спинальной хирургии, но и на обеспечениетехнического обслуживания, ремонта и модернизации оборудования иинструментария.

6) Принцип адекватного формирования и распределениявходящего потока пациентов с их медицинской сортировкой на уровне бригадскорой помощи исходя из синдромального принципа диагностики (наличиеостро развившегося болевого синдрома и/или синдрома полного или частичногонарушения проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста).Учитываяорганизационно-штатнуюструктурулюбогоизмногопрофильных стационаров скорой помощи г. Санкт-Петербурга, длясоздания подразделения, занимающегося оказанием специализированнойхирургической помощи больным острой вертебральной патологией, наначальном этапе представляется наиболее целесообразным выделениеспециализированных вертебрологических коек в составе травматологоортопедического и нейрохирургических отделений выбранного лечебногоучреждения.

При этом расчет показал, что потребность в больничных койкахрассматриваемого профиля в г. Санкт-Петербурге составляет примерно 0,5217койки на 100 тысяч населения, а с учетом общей численности его населениянеобходимо выделение 25 больничных коек.Научные заключения, сделанные в ходе выполнения данногодиссертационного исследования, нашли свое практическое приложение всоответствующих нормативных документах Комитета по здравоохранениюПравительства Санкт-Петербурга. Так, распоряжением № 819-р от 29.12.2009г.был организован Городской Центр неотложной хирургии позвоночника на базеНИИ скорой помощи им.

И.И.Джанелидзе. В соответствии с Положением оЦентре его основными задачами стали: 1) Организация эффективной системы,обеспечивающейраннююдиагностику,оказаниеадекватнойспециализированной комплексной медицинской помощи пациентам снеотложной хирургической патологией позвоночника. 2)Разработкаивнедрение в практическое здравоохранение методических рекомендацийпоновым технологиям и оптимальным алгоритмам диагностики,современным рациональным программам лечения и реабилитации наоснове современных научно-медицинских и технических достижений. Далее,приказом № 32-п от 27.01.2010 г. была введена должность главного внештатногоспециалиста по хирургии позвоночника. Затем, распоряжением № 263-р от01.06.2011 г. был законодательно утвержден порядок организации оказаниямедицинской помощи пострадавшим и больным с неотложной хирургическойпатологией позвоночника на территории Санкт-Петербурга.Поскольку ключевые принципы и условия оказания неотложнойспециализированной медицинской помощи больным с заболеваниямипозвоночника отличаются от тех, что используются при плановом лечениипациентов с аналогичной патологией, в рассматриваемых ситуациях наиболееоправданнымявляется«синдромальный»подходкпроведениюдиагностического поиска и последующему построению индивидуальнойпрограммы лечения (Рисунки 1-4).Жалобы + первичный осмотр = ПЕРВИЧНЫЕ («входящие») СИНДРОМЫВертеброгенныйболевой синдром- локальная боль- «корешковая» больСиндром остро возникших и/или быстропрогрессирующих неврологических расстройствССВР- двигательных на конечностях- нарушений функций тазовых органовАНАМНЕЗ: «Низкоэнергетическая» травма, ДДЗП; онкологическое заболевание;инфекция; иммунодефицит; тяжелые хронические заболевания; остеопороз.ОБЗОРНАЯРЕНТГЕНОГРАФИЯОСМОТР СПЕЦИАЛИСТОВ:травматолог-ортопед, нейрохирург- Вариант нормы- Дегенеративные изменения- Сегментарная нестабильность(спондилолистез)МРТ- Компрессия нервныхструктур- Спондилогенный абсцесс- Сосудистые нарушенияДеформация позвоночника- Патологический перелом- ДеструкцияСКТ (КТ)Перелом на фонеостеопороза(с неврологическиминарушениями)Деструкция:опухолевая илиинфекционнаяПУНКЦИОННАЯБИОПСИЯСИНДРОМЫ «ВТОРОГО ПОРЯДКА»Механическаякомпрессиянервных структурССВР(спондилогенныйочаг инфекции)УгрожающаянестабильностьпозвоночникаСосудистыенарушенияПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯНЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКАРисунок 1.