Диссертация (Лечение посттравматического остеомиелита с применением тканеинженерных конструкций), страница 5

Такие материалы удобны вприменении,нетребуютспециальныхусловийхранения,исключаютнеобходимость создания банка тканей непосредственно в лечебном учреждении.Разнообразие форм выпуска и технологии их использования обеспечиваетвозможность заполнения костного дефекта практически любой формы илокализации.Композиционныематериалынаосновегидроксиапатитаобладаютсвойством биоинертности, включают в себя антибиотики и антисептики, чтопозволяет подавлять патогенную микрофлору, а также препятствовать подавлятьинициации остеогенеза с последующим восстановлением структуры костнойткани. Некоторые авторы объясняют эффективность применения материалов наоснове гидроксиапатита наличие фосфора и кальция, которые формируютэндогенные центры кристаллизации, в биополимерных композициях.

По мнениюдругих исследователей, «критерием оценки эффективности того или иного методазаполнения остаточной костной полости после остеосеквестрнекрэктомии можетбыть лишь характер течения репаративной регенерации костной ткани в областиоперативногопроцесса.вмешательстваЗалогуспехапослекупированиясинтетическихнекротически-гнойногоматериаловзаключаетсявантибактериальном эффекте, отсутствии антигенной активности, удобстве ипростоте применения для оперирующего хирурга и медицинского персонала» [15;7; 9; 90; 110; 91; 80; 79; 64;58].На сегодняшний день в нашей стране нет сравнительно недорогих костнопластических материалов для заполнения «мёртвого пространства» («dead space»)остеомиелитических дефектов костной ткани. Самые распространенные из них:Cerasorb, Curasan, Биальгин, Гидроксиапол, Дурапатит, Остим, Интерпор,Остеограф/LD, Osteoset, SRC, Vitoss, Коллапан, Биосит, Литар, Коллост, и т.

д. Воснове этих материалов лежит гидроксиапатит – полный кристаллохимическийаналог минерального вещества кости млекопитающих. Его характерной чертой,26для применения в хирургической практике, является абсолютная иммуннаясовместимость, способность сращиваться с костью реципиента и служитьстроительным материалом для синтеза новой костной ткани [7; 137; 15; 18; 128].Имплантаты на основе гидроксиапатитов, коллагена и их композиций обладаютостеогенным потенциалом, что не исключает органотипичной перестройки даже вусловиях костного дефекта с нарушенной трофикой, в том числе и востеомиелитической полости [87; 51; 15].Композиционныепрепаратыобладаютсвоиминедостатками,обусловленными большим количеством органического компонента, которыйвыбирается исходя из условий получения удобных физико-химических свойств.Это количество, как правило, значительно больше количества, необходимого длясинтеза кости, а качество коллагена не соответствует оптимальному качеству,если смотреть с позиции иммунных реакций организма.

Представленные влитературе результаты замещения остеомиелитических дефектов коллагенгидроксил-апатитнымиматериаламисравнимысрезультатамилечениядеминерализованной костью [7; 17; 108; 151; 64]. Так, например, Уразгильдеев З.И., с соавт. применили Коллапан при хроническом остеомиелите у 92 пациентов.Им осуществляли сегментарную резекцию и пластику коллапаном с дальнейшейустановкой аппарата чрезкостной фиксации.

В результате чего достичь закрытияпослеоперационной раны первичным натяжением удалось в 72 случаях, и толькоу 16 – вторичным. К 6–7-му месяцу после операции отмечалось постепенноезаполнение остеомиелитического дефекта костной тканью [87].Однако по данным многих авторов необходимо не только правильно, вмаксимальном объеме и оптимально по форме осуществить внутриочаговуюрезекцию, но и применить остеопластический препарат с актуальнымисвойствами.

Это позволит сформулировать показания для его использования,повысить эффективность борьбы с гнойно-воспалительной изменения, сократитьдлительность лечения и количество рецидивов остеомиелита [111; 76; 113; 77; 66;99; 154]. Часть хирургов при больших внутриочаговых дефектах не применяютпластическое замещение. По их мнению, в условно санированной полости не27должно быть посторонних материалов, которые могут привести к рецидивупроцесса. Также большинство исследователей отрицательно относится к полнойизоляции внутриочаговой полости (дефекта), дабы не ограничивать возможностьоттока содержимого раны. Все внимание они уделяют максимальномудренированиюиантибактериальнойтерапии.придерживаетсямнения,заключающегосявобразовавшегосякостногодефекта пластическимДругаячастьобязательномавторовзамещенииматериалом.Последниетенденции в лечении хронического остеомиелита подтверждают выбранное иминаправление.Убольшинстваспециалистов«невозникаетсомнениявэффективности радикальной обработки очага остеомиелита в ходе первого этапахирургического лечения.

Однако выбор пластического материала для заполненияостеомиелитических полостей остается нерешенной проблемой» [138; 153; 151;134; 110; 15; 152].Перспективную методику обработки патологического очага и заполнениядефекта композитом предложил Г. Н.

Берченко с соавт. [9]. В стадию обостренияпроводили«секвестрнекрэктомию,промываниеобразовавшейсяполостиантисептиками, вакуумирование и заполнение костного дефекта грануламиколлапана без их утрамбовки до ограничивающего полость уровня кромки. Вслучае формирования обширных костных дефектов заполнение грануламиколлапана дополняли мышечной пластикой. При выполнении резекционнойсеквестрнекрэктомии гранулы коллапана укладывали между костными отломкамии осуществляли компрессионно-дистракционный остеосинтез. При лечении встадииремиссииосуществлялитоннелизациюобластипатологическиизмененных костей.

Затем заполняли сформированные каналы коллапаном в видегеля через катетер под давлением. Способ позволяет произвести заполнениекостного дефекта со стимуляцией остеогенеза, и длительным и локальнымобеспечением антибактериальной среды» [43]. Однако данная технология,позволяя произвести заполнение костного дефекта со стимуляцией остеогенеза,все же имеет ряд недостатков. Во-первых, не устраняется одна из важных причинразвития рецидивов остеомиелита, связанная с сохранением окружающих28склерозированных костных масс, где имеются все условия для возникновенияостеонекроза и формирования новых секвестров. Во-вторых, сохраняетсяоткрытая в мягкие ткани костная полость, что способствует с одной сторонымиграцииматериаларегенерирующиевокружающиеткани,ткани,формируямягкиеасдругой,прилегающиеспецифическоебелковоемикроокружение, управляющее направленностью регенерации, что способнонивелировать остеогенные свойства материала и вызвать его постепеннуюрезорбцию с замещением фиброзными тканями. Это убедительно показано в ряденаучных работ, которые позволили ввести понятие «фиброзно-пластическийбарьер».

Фиброзно-пластический барьер оказывает отрицательное влияние наостеогенез проникающих из окружающих мягких тканей в костную полостьрубцовых тканей. В-третьих, способ не позволяет повысить прочность кости кнагрузкам, оставляя дефект кортикальной пластинки, что создает угрозу переломавзонесеквестральнойпластическийматериалкоробки.вВ-четвертых,моментоперацииимплантируемыйоказываетсявкостноусловияхразвивающегося послеоперационного экссудативного воспаления, адсорбируетпродукты этого воспаления, ограничивает эвакуацию из раны и снижаетостеогенные потенции костно-пластического материала [9; 143; 128].Анализ данных современной литературы, посвященной проблемам леченияхронического посттравматического остеомиелита, обосновывает необходимостьсовершенствованияметодовитехнологийкакконсервативной,такихирургической помощи.

Актуально продолжить поиск эффективных способовпластикидефектовкостнойткани,эффективныхприлечениипосттравматического остеомиелита. Необходимо провести экспериментальноеисследование и клиническую апробацию оптимального остеопластическогоматериала с применением тканеинженерных конструкций.Такимобразом,ведущимпатогенетическимфакторомразвитиярецидивирующего течения хронического остеомиелита является остеонекроз вгиповаскулярных склеротически измененных костных тканях с активизацией ираспространением инфекционно-некротического процесса. Образование костного29дефектаявляетсяусугубляющимпатогенетическим,функциональным,ипрогностическим фактором при остеомиелите [66; 29; 27; 18; 67].Медицинская и социальная значимость проблемы лечения хроническогоостеомиелита, сохраняющаяся высокая частота послеоперационных рецидивовзаболевания,значительноразнящиесярезультатылечения,отсутствиеобщепризнанного единого подхода к предоперационной диагностике, технологиихирургической санации гнойного очага и применению остеопластическихматериалов, обосновывают необходимость проведения настоящего исследованийс целью совершенствования методов диагностики и лечения посттравматическогоостеомиелита.30Глава 2.