Диссертация (Лечение посттравматического остеомиелита с применением тканеинженерных конструкций), страница 3

Несомненно, уделяется вниманиеантибактериальнымпрепаратам,которыестимулируютикорректируютсобственные защитные силы организма, направленные на борьбу с патогенноймикрофлорой. «Применяются при этом как пассивная, так и активнаяиммунизация больных препаратами, действующими на механизмы развитияиммунного ответа» [96]. В консервативном комплексе используются ифизиотерапевтическиепроцедуры:«УВЧ,гипербарическаяоксигенация,магнитотерапия и лазеротерапия, электрофорез и фонофорез лекарственныхпрепаратов» [102; 394 47; 53; 66].

Так, «местное применение монооксида азота14(N0) подавляет рост микроорганизмов, что особенно важно при наличииантибиотико-резистентноймикрофлоры.N0оказываетнепосредственноестимулирующее влияние на пролиферацию клеток и тем самым ускоряетпроцессы репаративной регенерации, улучшает кровоснабжение тканей. Все этоположительно влияет на процессы регенерации и увеличивает концентрациюантибактериальных препаратов в очаге поражения» [114; 37]. Для ускоренияпроцесса реабилитации в последнее время применяют ортезирование. Основнойцелью ортезирования у данной категории больных является удержание сегментаконечности, создание благоприятных условий для купирования воспалительныхпроцессов, нормализации кровотока в поврежденной зоне, оптимизации условийрепаративной регенерации и восстановление функции.

По мнению С. Е.Никитина [62] ортезотерапия является современным высокоэффективнымспособом консервативного лечения осложнений остеомиелита. Это создаетвозможностьфункциональнойисоциальнойактивизациипациента,чтоположительно воздействует и на процесс регенерации костной ткани. И все же,несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении и реабилитациибольных, антимикробная и противовоспалительная терапия остеомиелитическогоочага без радикальной хирургической обработки является вспомогательнымметодом и должна предшествовать и сопровождать, хирургическое лечение [85;34; 118; 22; 11; 6; 76; 86, 77, 94; 88; 100; 122].1.3.

Оперативное лечение«Основной задачей при использовании хирургического метода леченияхронического остеомиелита является удаление всех патологически измененныхтканей и создание оптимальных условий для восстановления костной структуры»[69;105;116].Нередкодлязамещенияостеомиелитическогодефектаиспользуется остеопластические материалы [153; 137; 151; 70; 15; 26; 31; 36; 79;64; 71; 87].15Современныепринципыхирургическоголечениябольныхспосттравматическим остеомиелитом сформулированы в работе АмираслановаЮ. А с соавторами [1;2]:– радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага;– костная пластика;– замещение дефекта мягких тканей;– иммобилизация фрагментов длинных костей.Все существующие оперативные технологии лечению посттравматическогоостеомиелита нами были разделены на три группы:1) паллиативные;2) радикальные;3) условно-радикальные.К паллиативным операциям относятся:– вскрытие параоссальных флегмон, хронических гнойников, абсцессов,неадекватно дренируемых свищей;– трепанация костной ткани.Такие хирургические операции применялись еще на заре «гнойной»хирургии, часто не затрагивая очаг заболевания.

Это объясняется отсутствиемзнаний о патогенезе заболевания. Эффективность таких операций была крайненизкой и часто приводила к потере конечности или гибели больного.По мере накопления клинического опыта, изучения анатомическихособенностей исследователи высказали предположение, что острое воспалениекостей, обозначаемое остеомиелитом, происходит из костномозгового канала,откуда процесс распространяется на окружающие ткани.

При формированииостеомиелитическогопоражениякостнойтканинередкопроисходятсамопроизвольный прорыв гноя, с формированием свищевого хода, иногдамножественного. Как правило, наружное отверстие свища незначительныхразмеров и окружено грануляционной тканью. Из него постоянно выделяетсягной в небольшом количестве. Свищи существуют длительно, нередко годами,закрываются лишь в случае после ликвидации секвестра.

В тоже время нередко16закрытие свищевого хода, приводящее к задержке гноя. После чего в мягкихтканях появляется боль, повышается температура тела. Когда свищ открываетсяснова, происходит обильное гнойное отделение. По данным А. И. Шаповала исоавт.

[67] в 12% случаев такое течение осложняется развитием параоссальнойфлегмоны. Стремительное распространение процесса требуют немедленногоопорожнения флегмоны, сразу при ее выявлении. В. К. Гостищев, с соавт.считает, что такие операции выполняются как этап подготовки к предстоящейболее сложной операции, либо как единственный вариант хирургическоголечения при наличии противопоказаний к радикальным операциям [20]. По егомнению, надкостничные или межмышечные флегмоны следует вскрыватьнемедленно при поступлении больных в стационар по поводу обостренияхронического остеомиелита.1.4. Общие принципы оперативного леченияТехника вмешательства достаточно известна. После соответствующейпредоперационной подготовки под местным либо общим обезболиваниемрассекают кожные покровы и фасцию на протяжении 2–4 см. При невозможностиобеспечить дренирование гнойной полости из одного разреза прибегают кконтрапертурам, которые производят параллельно фасции.

Далее осуществляютудаление гноя и пальпаторно обследуют полость. Определяют и вскрываютгнойные затеки. Рассекают надкостницу и удаляют гной. Завершают операциюпромыванием растворов антисептиков и дренированием послеоперационнуюрану.

Если удалось получить адекватный отток гноя, то операцию на этомзаканчивают.Судьба костных секвестров разная: Небольшие по размеру иногдавыделяются самопроизвольно, в то время как вокруг крупных из надкостницыобразуется капсула (секвестральная коробка) с отверстием, ведущим в свищевойход. Трепанация костной ткани позволяет максимально сохранить периостальноекровоснабжение на уровне очага, с минимальной травмой мягких тканей.Формирование отверстий, через которые осуществляют дренирование костной17полости, как правило, осуществляют полой цилиндрической фрезой [22].Перфорация костной ткани выполняется c целью декомпрессии и дренированиякостномозгового канала (Рисунок 1).На сегодняшний день, «помимо перфорации кости традиционнымиспособами, применяется и лазерная остеоперфорация» [38]. Операции этойгруппы «выполняются довольно часто как один из этапов лечения и не являютсясамостоятельным методом лечения остеомиелита» [4; 14; 145].Рисунок 1 – Трепанация костной ткани: а – схема трепанации; б – способнанесения трепанационных отверстий круглой фрезойРадикальные операции включают в себя иссечение свищей, максимальнуюнекрсеквестрэктомию в объеме резекции кости, санацию и дренирование костнойполости [35].

К настоящему времени классифицируют несколько типоврадикальныхоперативныхвмешательств:ампутацияпродольнаякраеваярезекция; поднадкостничная циркулярная резекция. С учетом исключительнойсложности лечения остеомиелита и высоким процентом неудовлетворительныхрезультатов, один из ведущих специалистов по данной проблеме George Cierny(США) популяризировал концепцию лечения остеомиелита по аналогии слечением опухолей костей, согласно которой очаг остеомиелита долженудаляться единым блоком, как принято в костной онкологии.18Однако большая опасность (вследствие циркулярной резекции пораженногоучастка) образования костного дефекта, ложного сустава вынуждает хирурговвынуждает лишь в редких случаях применять данную хирургическую методику.Поднадкостничную циркуляционную резекцию, как операцию, предложилДиканский М.

А. в 1926 г. В дальнейшем К. И. Пикин в 1950 г. модифицировал еедля лечения огнестрельного остеомиелита. Затем ее стали более широкоприменять для лечения больных хроническим гематогенным остеомиелитом [22].Доступ осуществляют со стороны наиболее выраженной деструкции, то естьчерез послеоперационный рубец и свищевой ход. При хирургическом доступерассекают надкостницу и аккуратно отслаивают на половину поперечника с обеихсторон, не повреждая ее целостности.