Диссертация (Лечение посттравматического остеомиелита с применением тканеинженерных конструкций), страница 4

В непораженных участках надкостницу«отслаивают вместе с кортикальной пластинкой для максимального сохранениякамбиальногослоя.Пораженнуюисклерозированнуюкостьудаляют.Особенностью данного способа является удаление не только передней, но ибоковых стенок. Задняя по отношению к доступу пластинка на здоровой частилибо на наименее пораженной поверхности сохраняется.

Рану промывают теплымфизиологическимраствором.Послеокончаниятрепанацииостаютсяпроксимальная и дистальная части кости, соединенные костным мостиком.Костную рану перед ушиванием обрабатывают спиртом и настойкой йода.Образовавшийся дефект ушивают наглухо, оставляя трубку для введенияантибиотиков.В свою очередь краевая резекция кости с секвестрнекрэктомией в областиочага поражения нашла множество сторонников и продолжает широкоприменяться и в настоящее время» [60; 47; 48; 49]. «Достоинством данногометода оперативного лечения является сохранение непрерывности оперированнойкости и соответственно опороспособности всей нижней конечности» [39; 26; 15;64; 71; 79].«Интерес к ликвидации остеомиелитического очага путем циркулярнойрезекцией кости с последующим применением компрессионно-дистракционныхаппаратов вновь возрос в последние десятилетия.

Это позволяет заместить19возникший после резекции дефект и восстановить опороспособность и длинуконечности. Эффективность применения аппаратов внешней фиксации прилечении остеомиелита, особенно при несросшихся переломах и ложных суставах,доказана работами многих авторов» [22; 13; 46]. Однако при использованиирадикальных операций неизбежно страдает механическая прочность костнойткани в области операции, что ведет к опасности патологического переломаоперированного костного сегмента. В ряде случаев, при достаточном радикализмеоперативного вмешательства, достаточно высока вероятность формированиякостного дефекта на протяжении конечности [29; 82; 116; 132]. «С точки зренияполноты хирургической обработки очага лишь ампутация сегмента являетсярадикальной операцией при хроническом остеомиелите. Однако, учитываясовременные тенденции к сберегательному лечению, в настоящее времяпоказания(выраженныйгнойно-некротическийпроцесс;малигнизация,амилоидоз внутренних органов) к ампутации значительно сужены» [22; 103].Условно-радикальныеоперацииприлечениихроническогорецидивирующего остеомиелита длинных костей конечностей, или воспалениякостного мозга, с распространением на компактное и губчатое вещество кости инадкостницу, имеет общие принципы независимо от этиологии и клиническоготечения:– антибактериальная терапия;– промывание очага антисептическими растворами;– секвестр или секвестрнекрэктомия;– вскрытие гнойных очагов.С целью восстановления костной структуры очаговых дефектов припосттравматическом остеомиелита применяют следующие технологии:– «ликвидация полости с помощью композитных материалов;– пластика мягкими тканями на питающей или сосудистой ножке;– замещение свободными аутогенными или аллогенными тканями» [79; 15;31; 26; 58; 64; 67; 71; 80; 87; 93; 151; 153].20Призамещенииостеомиелитическогодефектанеобходиморешитьследующие задачи:– выбор формы, свойств и состава пластического материала;– оптимальная подготовка дефекта для внутриочаговой резекции иимплантация материала.При замещении костных полостей «изначально применяли вещества,совершенно чужеродные для организма: азотнокислый и сернокислый висмут,белую глину, гуттаперчу, древесные опилки, древесный уголь, меднуюамальгаму, молотый кофе, морской песок, расплавленный парафин, смесь сахараи хлорамина, столярный клей, торф, и т.

п. Исследователи, предлагавшие своиматериалы, надеялись на наличие в нем свойств, которые предупреждаютвозникновение рецидива заболевания. Например, применение пломбы из смесийодоформа, масла и воска основывалось на предположении подавленияжизнедеятельностимикрофлорыиусиленияостеогенеза.Ксожалениюисследователей, результаты применения таких чужеродных материалов былипризнаны неудовлетворительными, что явилось толчком к дальнейшему поиску»[22].Еще одним направлением в устранении остаточной костной полости сталопроведение трансплантации собственными тканями либо полученными от другогоорганизма, то есть заполнение костной полости биологическими тканями.

Донашего времени дошли описания операций хирургов XVI века по пересадкекостей. Так, «в 1570 г. Mecrin, осуществил пластическую операцию по заменедефекта черепа человека костью, взятой у собаки. В 1878 г., Loeier произвелзамещение патологически измененной плечевой кости у 3-летнего ребенка,костью, полученной после ампутации конечности» [22]. Однако такие операциичасто приводили к нагноению раны или гибели больного.В XX веке расширяются клинические и экспериментальные опыты, вкоторых производилась пересадка тканей от животного к человеку и от человека кчеловеку. «Для таких операций первоначально использовали только свежие,необработанные ткани, что значительно усложняло и затрудняло их выполнение,21так как изъятие материала у донора необходимо было совместить содновременной трансплантацией ткани реципиенту.

Практические трудностисоблюдения этих условий способствовали разработке способов длительногосохраненияиликонсервированиятканей,такихкакдеминерализация,депротеинизация, криоконсервация, лиофилизация, прокаливание, химическаяконсервация и т. д.

Кроме того, возможное наличие трансмиссивных инфекций удоноров(бактериальные,внимательноговыбораиспользуемогоматериал,трансплантатоввирусные)доноров,стерилизациидлягамма-лучамиобусловливалочеговначалиинеобходимостьтщательнойприменятьпромышленныхобработкистерилизациюусловиях,обработкутрансплантатов в растворах антисептиков и т. п.» [153].Огромный вклад в костную имплантологию внес Имамалиев A.

C.,показавший в 60-х годах прошлого столетия значительную эффективностькостной аллопластики для замещения полостей при ложных суставах длинныхкостей конечности, осложнённых гнойной инфекцией. Метод и по сей деньостается «золотым стандартом» в лечении хронического остеомиелита [24; 29; 31;33]. Однако результаты не всегда был удовлетворительным. Попытка избежатьприменениясвободныхкостныхаутотрансплантатовприлечениипосттравматического костного гнойно-некротического процесса привело кразвитию микрохирургических технологий замещения остаточных полостей, чтопозволяет одновременно устранять обширные, комбинированные дефектыпрактически любых размеров и локализаций.

Технология реконструктивноймикрохирургическойпересаживатьваутотрансплантации,зонупредоставляетостеомиелитическогоочага«возможностьучасткихорошокровоснабжаемой ткани» [25; 38; 100; 109].Взамещенииостеомиелитическихполостеймягкотканымитрансплантатами большое значение сыграли «труды немецкого хирурга Люкке(A.

Lucke), который в 1889 г. предложил заполнять кожно-апоневротическимлоскутом дефекты кости, и работы финского хирурга Шультена (М. Schulten),22который в 1897 г. первым применил при лечении хронического остеомиелитамышечную пластику костных полостей» [22].Пластиканадкостничнымипоказаннаянаостаточнойикостнойполостимышечно-костнымиРисунке2,даетмышечными,лоскутамиположительныенамышечно-питающейрезультатыножке,вследствиеформирования общего кровообращения между стенкой костной полости илоскутом.Рисунок 2 – Этапы пересадки кожно-фасциального лоскута из бассейналатеральной подколенной кожной артерии при дефекте тканей в областиколенного сустава: а – маркировка; б – лоскут выделен на ножке; в – лоскутперемешен на внутреннюю поверхность коленного сустава, донорский дефектзакрыт дерматомным трансплантатом [8]Кроме того, вследствие богатого кровоснабжения, «лоскут выполняетгуморальную, выделительную (дренажную) и регуляторную функцию, довершаяначатую хирургом механическую санацию гнойного очага» [41; 49; 51; 65; 55; 91;100].

Данный подход имеет свои недостатки:1) «микрохирургические пластические операции требуют дорогостоящегооборудования,участияспециалистоввысокогоуровня,иявляютсятравматичными видами вмешательств» [46; 21; 120];2) «в 5–30% микрохирургических аутотрансплантаций возникают тромбозымикрососудистых анастомозов» [8];23Следует отметить, что «основным преимуществом тканевых комплексов напитательной ножке перед микрохирургическими аутотрансплантациями, являетсяснижение технической сложности и продолжительности» [25; 38; 65; 121].Желание хирурга заместить дефект костной ткани в первую очередьобусловлено риском патологического перелома в области остеомиелитическогоочага.

Второй по значимости целью резекции остеомиелитического очагаявляется замещение «свободного» или, как принято в западной литературе,«мёртвого пространства». Затруднительно или невозможно использовать даннуюметодику на безмышечных областях и сегментах с обширными, глубокимирубцовыми изменениями тканей вследствие первичной травмы, гнойногопроцесса и хирургических вмешательств [135; 134; 138; 129; 115; 116; 78; 113;105; 93; 76; 77].К сожалению, при использовании трансплантационных материалов нередкислучаи рецидива заболевания [22; 51; 54; 62; 107; 110].

Некоторые авторысчитают оправданным применение трансплантата только при полной уверенностив радикальном удалении патогенной микрофлоры из остеомиелитического очага.Достижение таких результатов, как правило, возможно, лишь при многоэтапномлечении [6; 15; 99; 87; 72; 70; 31; 5]. Под многоэтапным лечением, понимаетсяхирургическая санация и замещение костного дефекта. Такие меры позволяютпредупредить рецидив заболевания, но увеличивают количество оперативныхвмешательств до трех и более (санация очага, замещение дефекта). Одним изнедостатков применения аутотрансплантатов является риск инфекционныхосложнений не только со стороны воспринимающего ложа вследствие нанесенияповторной операционной травмы, но и со стороны донорского ложа [22; 110; 113;103].«Формированиеостаточнойнекротическойполости,окруженнойсклерозированной костной тканью, считается одной из основных причинрецидивов остеомиелита. Внутренняя часть стенки полости, в которой процессы24резорбцииимикросеквестрациизасчетнарушениявнутрикостногокровоснабжения уравновешивают процессы перестройки костной ткани, обладаетрезко сниженными репаративными возможностями» [134; 145].

Это побудилоЮ. А. Амирасланова с соавт. [2] разработать хирургическую технологию,заключающуюся в костно-пластической трепанации с секвестрнекрэктомией ивосстановлением костномозгового канала. По мнению авторов, «данная операцияпоказана в тех случаях, когда в гнойно-некротический процесс вовлекаютсяэндостальныеструктурыкостномозговомукости.Причемобеспечиваетсячтопозволяетвыполнитьканалу,секвестрнекрэктомию.Приэтомсохраняетсядоступкполноценнуюцелостностькостиивосстанавливается костномозговой канал с возможностью замещения полости»[1,2].1.5.

Современные направления замещенияостаточных костных полостейК нынешнему времени исследователями было предложено много различныхспособовпластикиостаточныхкостныхполостей,такназываемой«пломбировки». Под пломбами подразумевают органические и неорганическиевещества, и их комбинации, вводимые в костную полость. «Современнымнаправлениемвзамещениикостныхполостейсчитаетсяформированиекомпозиций – сложных пломб» [113; 105; 115; 122; 116; 131; 128; 124; 15; 36; 58;64; 71; 87; 99; 76].

Композиционные пломбы применяют для замещения«остеомиелитической полости» после радикальной хирургической обработкой итщательногоудалениявсехпатологическиизмененныхтканей,послепроизводится зашивание без натяжения полноценных мягких тканей над костнымдефектом.Развитиетехнологийобработкитрансплантационныхматериаловспособных нести нагрузку и впоследствии замещается костной тканью, привели ксозданиюсоединений,болееблизкихпосвоимфизико-химическимхарактеристикам к биологическим тканям. Они стали незаменимыми средствами25при дефиците собственных ресурсов. В настоящее время мировой тенденциейявляется замещение остеомиелитических костных дефектов препаратами наоснове коллагена, гидроксиапатитов и их комбинаций.