Автореферат (Восстановление морфо-функционального состояния эндометрия после повторных неразвивающихся беременностей)

На правах рукописиПЛЯСУНОВА МАРИНА ПЕТРОВНАВОССТАНОВЛЕНИЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯЭНДОМЕТРИЯ ПОСЛЕ ПОВТОРНЫХ НЕРАЗВИВАЮЩИХСЯБЕРЕМЕННОСТЕЙ14.01.01 — акушерство и гинекологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква — 20182Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшегопрофессионального образования «Кировская государственная медицинская академия»Министерства здравоохранения Российской Федерации.Научный руководитель:доцент кафедры акушерства и гинекологииГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздрава РФ,доктор медицинских наукХлыбоваСветлана ВячеславовнаОфициальные оппоненты:Заведующая кафедрой акушерства и гинекологииФГБОУ ВО «Приволжский исследовательскиймедицинский университет» Минздрава РФ,доктор медицинских наук, профессорБоровковаЛюдмила ВасильевнаЗаместитель директора по развитию«НИИ акушерства, гинекологии ирепродуктологии им.

Д.О. Отта» Минздрава РФ,доктор медицинских наук, доцентОлинаАнна АлександровнаВедущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение«Ивановский научно-исследовательский институт» материнства и детства имени В.Н.Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (153045, г. Иваново, ул.Победы, д.20).Защита диссертации состоится ”___”________2018 г. в 13-00 часов по адресу г. Москва,ул. Фотиевой, д. 6 на заседании Диссертационного совета Д.212.203.01 при Российскомуниверситете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университетадружбы народов (117198, г.

Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6) и на сайтеhttp://dissovet.rudn.ru/.Автореферат размещен на сайте http://dissovet.rudn.ru/ «___»________2018 г.Автореферат разослан «____»_______________2018 г.Ученый секретарьДиссертационного совета Д. 212.203.01,кандидат медицинских наук, доцентЛебедеваМарина Георгиевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования. В настоящее время в Российской Федерациидоля неразвивающихся беременностей (НБ) среди всех самопроизвольных выкидышей наранних сроках возросла до 45–88,6% (Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2018).

Особуюкогорту формируют женщины с повторными НБ, рациональная реабилитация и лечениекоторых во многом определяют их перспективы на материнство. С учетом сохраняющейся вРоссийской Федерации практики хирургического аборта восстановление репродуктивнойфункции таких пациенток безусловно требует целенаправленных мер по лечениюхронического эндометрита (ХЭ) (Радзинский В.Е., 2014).

Это обусловлено тем, что наиболеесущественную роль в генезе невынашивания играет персистирующий ХЭ, которыйвыступает в два раза более значимой причиной, чем дефицит прогестерона, обнаруживаемыйне чаще, чем у 12% женщин с ранними выкидышами (Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А.,2009; Стрижова Т.В., 2012; Овчарук Э.А.

и соавт., 2013). Учитываязначимостьэтойпроблемы, Всемирный конгресс акушеров-гинекологов (FIGO, 2006) принял постулат,что все НБ ассоциированы с ХЭ.Хроническое воспаление эндометрия — одна из наиболее острых проблемсовременной гинекологии (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010; Гогсадзе Л.Г., 2014;Cicinelli E.

et al., 2014). Это обусловлено не только высокой частотой данного заболевания уженщин репродуктивного возраста (Шуршалина А.В. и соавт., 2013; Cicinelli E. еt al., 2014),но и значимостью повреждения эндометрия как причины нарушений менструальной ирепродуктивной функции (Johnston-MacAnanny E.B., et al., 2010; Cicinelli E. еt al., 2014;Гурбангельдыева Д.Ч., 2015).Общеизвестно,что«золотымстандартом»верификацииХЭявляетсяморфологическое исследование эндометрия (Ахметов Ж.Б., 2012; Palumbo М. et al., 2012;Kasius J.C.

et al., 2012; Kitaya К.et al., 2014). Но наличие только одного-двухгистологических признаков заболевания порой ставит диагноз под сомнение. Это делаетнеобходимым поиск других методик исследования, позволяющих его верифицировать.Актуалентакжепоискметодовтерапии,способствующихвосстановлениюфункциональной активности эндометрия.

Традиционно для этой цели используют различныефизиотерапевтические технологии (Силантьева Е.С., Волкова Е.Ю., 2014; Гизингер О.А. исоавт., 2015). Зачастую на практике отсутствует доказательная база по оценке влиянияиспользуемых методик на морфологию эндометрия, активность воспалительного процесса игемодинамику матки. Все еще остаются неизученными аспекты влияния комплексаразличныхпреформированныхфизическихфакторовнавосстановлениеморфо-функционального состояния эндометрия. Вместе с тем «проблемой внутри проблемы»,далекой от окончательного решения, остается восстановление морфологической структуры ифункционального состояния эндометрия после повторных НБ (Радзинский В.Е., 2011).4Степень разработанности темы. В ходе проведенных ранее исследований оцененосостояние репродуктивной системы женщин после НБ, описаны морфологическиеизменения эндометрия при ХЭ после НБ (Сидельникова В.М., 2013; Гомболевская Н.А.,2016).

Тем не менее, различия изучаемых характеристик у пациенток с разным количествомНБ в анамнезе требуют углубленного исследования и осмысления, так как клиницистунеобходимо своевременно принять решение о необходимом объеме терапии (РадзинскийВ.Е. и соавт., 2014).В литературе описаны ультразвуковые признаки ХЭ (Буланов М.Н., 2014),подтверждена результативность сонографической диагностики ХЭ (Дубиле П.М., БенсонК.Б., 2011; Адамян Л.В. и соавт., 2012; Петров Ю.А., 2012).

Однако ультразвуковыепоказатели в динамике на фоне терапии, в том числе с использованием разных методовлечения, у пациенток с ХЭ после НБ, в том числе повторных, до настоящего времени неоценены. Гемодинамику матки с помощью допплерометрии и метода цветовогодопплеровского картирования (ЦДК) для оценки состояния эндометрия неоднократноизучали (Озерская И.А., 2013; Буланов М.Н., 2014), но в литературе отсутствуют данные обизменении этих показателей у пациенток с ХЭ после НБ, тем более после повторных НБ.Структурныеифункциональныенарушенияэндометриясопровождаютсяизменениемс состава тканевых белков и состояния местного иммунитета (Казачкова Э.А. исоавт., 2015; Agrawal D.

еt al., 2015). Логично предположить, что анализ этих показателей вдинамике позволит оценить эффективность лечения.Использование физических факторов на этапе реабилитации у пациенток с ХЭ даетположительные клинические результаты (Городецкая О.С., 2013; Обоскалова Т.А. и соавт.,2014; Гизингер О.А. и соавт., 2015), но это, как правило, монофакторное воздействие,эффективность которого в динамике зачастую не оценена.Внедрение комплексного подхода к использованию преформированных физическихфакторов у пациенток с ХЭ после повторных НБ и разработка алгоритма ведения такихбольных — актуальное направление научного поиска. Все это определило выбор темынастоящего исследования.Цельисследования:улучшитьисходылеченияпациентоксхроническимсповторнымиэндометритом после повторных неразвивающихся беременностей.Задачи исследования:1.Датьмедико-социальнуюхарактеристикупациентокнеразвивающимися беременностями в анамнезе.2. Оценить морфо-функциональное состояние эндометрия у пациенток послеповторных неразвивающихся беременностей.3.

Выявить особенности морфологических изменений эндометрия после повторныхнеразвивающихся беременностей.54. Модифицировать и обосновать тактику лечения хронического эндометрита иреабилитацию пациенток после повторных неразвивающихся беременностей.5. Разработать алгоритм ведения пациенток с хроническим эндометритом послеповторных неразвивающихся беременностей и оценить его клиническую эффективность.Научнаяновизна.Разработананаучнаяидея,обогащающаяконцепциюобследования, лечения и реабилитации женщин с привычной потерей беременности.Определены особенности регионарного кровотока матки после повторных НБ.Установлено, что оценка индекса резистентности (IR), систоло-диастолического отношения(S/D) и конечной диастолической скорости (Vmin) в обеих маточных артериях —достаточный критерий для верификации нарушений маточного кровотока при ХЭ.

Доказано,что субъективная визуальная оценка гемодинамики с помощью ЦДК может служитькритерием эффективности восстановления состояния эндометрия. Впервые показано, чтоультразвуковым диагностическим признаком ХЭ после повторных НБ является «значимая»асимметрия толщины стенок матки (разница в толщине стенок матки более чем в 1,4 раза).Получены данные, подтверждающие противовоспалительное влияние комплексногоФТЛ при ХЭ после повторных НБ (снижение лимфоцитов с фенотипом CD16+, CD56+,CD20+, CD138+ и клеток, экспрессирующих антиген HLA-DR). Предложен и научнообоснованэффективныйалгоритм,направленныйнавосстановлениеморфо-функционального состояния эндометрия у женщин с ХЭ после повторных НБ.Теоретическая и практическая значимость работы.

Расширены представления опатогенезе ХЭ после НБ, в том числе повторных. Определены клинико-лабораторныехарактеристики ХЭ у пациенток после повторных НБ. Установлено, что морфологические,ультразвуковые, допплерометрические и лабораторные показатели у пациенток с двумя НБ ванамнезе не имеют достоверных отличий от аналогичных показателей у пациенток с тремя иболее НБ, однако значительно хуже в сравнении с женщинами, имеющими в анамнезе однуНБ.Практическому здравоохранению предложены результативные критерии оценкиматочного кровотока с помощью допплерометрии и ЦДК для скрининга ХЭ. Установлено,что увеличение количества НБ приводит не столько к морфологическим изменениям,сколько к гемодинамическим нарушениям.