Диссертация (Внутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновой субстанции при вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование)), страница 8

В группе сравнения размер грыжи былследующий: до 5 см (W1) у 5 (11,4%) пациентов, от 5 до 10 см (W2) у 12 (27,3%)больных, от 10 до 15 см (W3) у 8 (18,2%), более 15 см (W4) у 5 (11,4%) больных.Распределение пациентов с послеоперационными вентральными грыжамив зависимости от параметров представлено в таблице 6.46Таблица 6. Распределение пациентов с послеоперационными вентральнымигрыжами по классификации Chevrel-Rath.Параметр грыжиЛокализацияБоковаяСрединнаяРазмерКоличестворецидивовОсновнаягруппаn%Группасравненияn%L1 (подреберная)0000L2 (поперечная)0000L3 (подвздошая)12,2511,4L4 (поясничная)0000M1 (надпупочная)1635,61329,6M2 (околопупочная)1635,61022,8M3 (подпупочная)12,212,2M4 (околомечевиднаяили окололонная)W1 (до 5 см)12,212,224,5511,4W2 (5-10 см)1533,31227,3W3 (10-15 см)48,9818,2W4 (более 15 см)1431,1511,4R1 (1 рецидив)715,6715,9R2 (2 рецидив)12,200357,7308,3Всего:Размеры грыжевого выпячивания у пациентов с первичными грыжами восновной группе были до 5 см у 4 (8,9%) пациентов, от 5 до 10 см – у 2 (4,5%), от10 до 15 см – у 1 (2,2%), более 15 см – у 3 (6,7%).

У пациентов в группе сравнениягрыжа была до 5 см у 2 (4,5%) пациентов, у 8 (18,2%) пациентов от 5 до 10 см, у 2(4,5%) пациентов от 10 до 15 см, у 2 (4,5%) пациентов более 15 см (Таблица 7).47Таблица 7. Размеры грыжевого дефекта у пациентов с первичными грыжами.Размер грыжевого дефектаОсновная группаГруппа сравненияn%n%До 5 см48,922,25-10 см24,5818,210-15 см12,224,5Более 15 см36,724,5Всего:1022,31431,7Статистически значимой разницы между больными в основной группе игруппе сравнения, в зависимости от размера грыжевого выпячивания, выявленоне было (p=0,1).Во время осмотра всем пациентам выполнили взвешивание и ростометриюс определением индекса массы тела, который вычисляли по следующей формуле:ВсоответствиисрекомендациямиВсемирнойОрганизацииЗдравоохранения корреляция между массой тела и ростом интерпретировалиследующим образом: менее 18,5 кг/м2 – дефицит массы тела, 18,5-24,9 кг/м2 –нормальная масса тела, 25-30 кг/м2 – предожирение, 30-35 кг/м2 – ожирение 1степени, 35-40 кг/м2 – ожирение 2 степени, более 40 кг/м2 – ожирение 3 степени.В соответствии с данным индексом, в основной группе недостаток массытела у пациентов выявлен не был, нормальная масса тела отмечена у 16 (35,6%)человек, избыточный вес у 29 (64,4%) пациентов (95%ДИ:49.8%-76,8%).Ожирение 1 степени имелось у 5 из 45 пациентов основной группы(95%ДИ:8,84%-23,5%), ожирение 2 степени – у 15 пациентов (95%ДИ:21,36%47,93%), ожирение 3 степени – у 5 человек (95%ДИ:8,84%-23,5%).В группе сравнения нормальный вес был у 13 (29,6%) больных(95%ДИ:18,16%-44,22%),избыточныйвес–у31(70,4%)пациента(95%ДИ:55,78%-81,84%).

Из пациентов в группе сравнения ожирение 1 степени48выявлено у 4 пациентов (95%ДИ:3,59%-21,16%), ожирение 2 степени у 14(95%ДИ:20%-46,56%), ожирение 3 степени у 3 из 44 пациентов (95%ДИ:2.35%18,23%).Распределение больных в соответствии с индексом массы тела в основнойи контрольной группе представлено в таблице 8.Таблица 8. Распределение пациентов в соответствии с индексом массы тела.Индекс массы тела, кг/м2Основная группаГруппа сравненияn%n%До 18,5 (дефицит массы тела)000018,5-24,9 (норма)1635,61329,625-30 (предожирение)48,91022,730-35 (ожирение 1 степени)511,149,135-40 (ожирение 2 степени)1533,31431,8Более 40 (ожирение 3 степени)511,136,8Всего:4510044100Лабораторные исследования проводили в лаборатории Лыткаринскойгородской больницы с использованием стандартных методик согласно приказамминистерства здравоохранения РФ.Всем пациентам выполняли общий и биохимический анализ крови (сопределениембелка,мочевины,креатинина,билирубина,глюкозы,аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы), общий анализ мочи,коагулограмму, а также определяли наличие антител к вирусу гепатита В и С,реакцию Вассермана, группу крови и резус-фактор.До операции выполнили ультразвуковое исследование органов брюшнойполости и грыжевого выпячивания.

Ультразвуковые исследования проводили нааппарате Samsung Medison SonoAce R7. Во время ультразвукового исследованиягрыжевое выпячивание оценивали на предмет возможных скрытых грыжевыхкамер, их количества, наличия содержимого, определяли размеры грыжевых49ворот. У 3 (6,7%) пациентов в основной группе и у 2 пациентов (4,5%) в группесравнения на предоперационном этапе выявлена желчнокаменная болезнь, чтопотребовало расширения объема оперативного вмешательства.Всем пациентам с вентральными грыжами перед операцией выполнялиэзофагогастродуоденоскопию аппаратом фирмы Olympus TJF – 150 с цельюоценки возможного язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечноготракта. У 2 пациентов в основной группе и у 3 пациентов в группе сравненияперед операцией на амбулаторном этапе выявлены эрозии желудка и 12-перстнойкишки, что потребовало предварительного предоперационного назначенияантисекреторных и антацидных препаратов с последующим эндоскопическимконтролем.5 пациентам в основной группе и 1 пациенту в группе сравнениявыполнили перед операцией видеофиброколоноскопию колоноскопом фирмыOlympus PCF – Q180: у 4 пациентов в связи с выполненным ранее оперативнымвмешательством на толстой кишке, у 1 пациентки – в связи с жалобами на запоры.У данных пациентов грубой органической патологии толстой кишки выявлено небыло.Всемпациентампередоперациейвыполнилирентгенологическоеисследование органов грудной клетки на рентгенологическом аппарате фирмыSiemens: грубой органической патологии у пациентов выявлено не было.Таким образом, состав групп по полу, возрасту, степени выраженностиожирения, характеру сопутствующей патологии в основной группе и группесравнения оказался однородным, а параметры грыж – сходны.

Все это позволиловыполнитьсравнительнуюоценкувозможностипримененияинтраперитонеальной пластики полипропиленовым имплантом, отграниченнымот органов брюшной полости коллагеновой субстанцией, в сравнении страдиционной пластикой грыжевых ворот при помощи синтетических имплантовпо методике «sublay».502.2.3. Оперативное лечениеОперативное лечение пациентам производили в условиях операционныхЛыткаринскойгородскойбольницы.Всепациентыоперированыподэндотрахеальным наркозом.

Отдельные этапы операции протоколированы припомощи фотоаппарата Nikon с последующей обработкой на персональномкомпьютере.В основной группе открытым доступом оперирован 41 (91,1%) больной,лапароскопическим – 4 (8,9%). В группе сравнения все больные оперированыоткрытым доступом.Этапы операции при открытом доступе при плановых операциях у всехпациентов были стандартны: обработка операционного поля с последующимразрезом кожи и подкожной клетчатки, тщательное выделение грыжевого мешкаот окружающих тканей с грыжевыми камерами до основания (Рисунок 7) споследующим его рассечением (Рисунок 8).

Органы брюшной полости,обнаруженные в грыжевом мешке (Таблица 9), отделялись от его стенок.Производилось разделение спаечных сращений и погружение выделенныхорганов в брюшную полость. Камеры грыжевого мешка объединялись. Грыжевоймешок иссекали в зависимости от интраоперационной ситуации.Рисунок 7. Выделение грыжевогомешкаРисунок 8.

Вид грыжевых ворот послевыделения и объединения камергрыжевого мешка51Таблица 9. Органы брюшной полости, выявленные во время операции в грыжевоммешке.Содержимое грыжевого мешкаОсновнаягруппаn%Группасравненияn%Свободный грыжевой мешок2862,33170,5Прядь большого сальника1022,2818,2Петли тонкой кишки с прядью большогосальникаПоперечно-ободочная кишка48,949,112,212,2Дивертикул Меккеля12,200Тонкая и толстая кишка, часть желудка12,200Всего:4510044100У пациентов с ущемленными грыжами – 3 пациентов в основной и 2пациентов в группе сравнения, техника операции включала в себя мобилизациюгрыжевого мешка, его вскрытие, фиксацию ущемленных органов с последующимрассечением ущемляющего кольца и оценкой их жизнеспособности.

У всехпациентов ущемлённые органы были признаны жизнеспособными.У 2 пациентов в основной группе и у 3 пациентов в группе сравненияинтраоперационно потребовалась резекция пряди большого сальника в связи с еёвыраженной визуальной дегенерацией.У 3 пациентов в основной группе и 2 пациентов в группе сравненияоперативное лечение дополнили холецистэктомией по показаниям.В дальнейшем производили герниопластику.В основной группе у всех пациентов герниопластика выполнена сиспользованием коллагеновой субстанции и полипропиленового импланта.Техника операции подробно описана в главе 4.Операцию заканчивали послойным ушиванием операционной раны сушиванием над комплексом объединенного апоневроза и восстановлением белой52линии живота отдельными узловыми швами (Рисунок 9, 10). При невозможностисформировать белую линию живота над имплантом, что произошло у 7 (15,6%)пациентов в связи с дефицитом тканей, у 6 (13,3%) из них комплекс былотграничен от подкожной клетчатки брюшиной грыжевого мешка, а у одногопациента оставлен не отграниченным от подкожно-жировой клетчатки.Рисунок 9.

Ушивание раны.Формирование белой линии животаРисунок 10. Итоговый видоперационной раныЛапароскопические вмешательства выполнили 4 (8,9%) пациентамосновной группы. 2 пациента оперированы по поводу грыжи белой линии живота,1 пациент по поводу грыжи белой линии живота в сочетании с диастазом прямыхмышц живота и 1 пациент по поводу послеоперационной вентральной грыжипосле флегмоны передней брюшной стенки неизвестной этиологии.