Диссертация (Внутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновой субстанции при вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование)), страница 7

– спаечные сращения, разделяемые тупым путем;2 ст. – спаечные сращения с частичной васкуляризацией, разделяемыетупым путем и частично острым путем;3 ст. – спаечные сращения с хорошей васкуляризацией, разделяемыеострым путем;4 ст. – плотные спаечные сращения, разделяемые только острыминструментом с повреждением внутренних органов.Площадь сращений оценивалась в процентном соотношении к площадиколлаген-полипропиленового комплекса.Для гистологического исследования иссекали острым путем импланты иликоллаген-полипропиленовые комплексы с фиксированными (при их наличии) кним органами брюшной полости, отступив от комплекса на 2 см. Данныйкомплекс, изъятый при аутопсии, фиксировали в 10% растворе формалина споследующей заливкой в парафин по стандартной методике.

Парафиновые блокимикротомировали.Полученныеблокитолщиной5-7мкмокрашивалигематоксиллином и эозином.Микроскопическое исследование и микрофотографирование препаратов с100-, 200-, 400- и 1000-кратным увеличением выполнили на кафедре гистологии,эмбриологииицитологииКурскогоГосударственногоМедицинскогоУниверситета (заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Иванов А.В.).2.2. Характеристика клинического исследованияКлиническоенерандомизированноепроспективно-ретроспективноеисследованиевыполненонаодноцентровоебазекафедрыэкспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультетаРоссийского Национального Исследовательского Медицинского Университета40им.

Н.И. Пирогова, располагающейся в Лыткаринской городской больнице(г.Лыткарино, Московская область). Исследование продолжалось с января 2013по май 2017 года. Основная группа сформирована проспективно. В неё вошло 45пациентов, оперированных по оригинальной методике с интраперитонеальнымрасположением полипропиленового импланта и его отграничением от органовбрюшной полости при помощи коллагеновой субстанции. В группу сравнения(ретроспективный анализ) вошло 44 пациента, оперированных с расположениемимпланта по методике «sublay».2.2.1. Характеристика больныхРаспределение пациентов по полу было следующим: в основной группе –12 (26,7%) мужчин и 33 (73,3%) женщины, в группе сравнения – 18 (40,9%)мужчин и 26 (59,1%) женщин.

Возраст пациентов в основной группе составил от21 до 85 лет, с медианой 62 (53;69) года, в группе сравнения – от 30 до 76 лет, смедианой 55 (44;61) лет (Таблица 2).Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрасту на момент операции.ВозрастОсновная группаМужчиныГруппа сравненияЖенщиныМужчиныЖенщиныn%n%n%n%20-290012,2000030-390024,512,224,540-490024,512,249,150-59613,3613,3715,9511,460-6948,91328,8511,4818,270-7924,5715,649,1715,980 истаршеВсего:0024,500001226,73373,31840,92659,141Длительность грыженосительства в основной группе варьировалась от 2месяцев до 6 лет, в группе сравнения – от 3 месяцев до 8 лет.В основной группе у 10 (22,3%) пациентов грыжи диагностированывпервые, а у 35 (77,7%) пациентов возникли после перенесенных ранее операций,из них у 8 (17,8%) пациентов грыжа носила рецидивный характер. В группесравнения у 14 (31,7%) пациентов грыжа выявлена впервые, у 30 (68,3%)пациентов после перенесенных ранее операций, у 7 (15,9%) из них выявленарецидивная грыжа.Первичные грыжи в основной группе были представлены дефектами вобласти белой линии живота у 7 (15,6%) пациентов и у 3 (6,7%) пациентов впупочной области.

В группе сравнения первичные грыжи в области белой линииживота выявлены у 3 (6,8%) пациентов, у 8 (18,2%) – в пупочной области, у 2(4,5%) наблюдалась параумбиликальная грыжа, а у 1 больной – грыжаспигелиевой линии (Таблица 3).Таблица 3. Этиология грыж у пациентов в основной группе и группе сравнения.Вид грыжиОсновная группа Группа сравненияn%n%Грыжа белой линииживотаПупочная грыжа715,636,836,7818,2ПараумбиликальнаягрыжаГрыжа спигелиевойлинииПослеоперационные После лапаротомийгрыжиРецидивная грыжа0024,50012,22657,72352,4817,8715,912,2004510044100ПервичныегрыжиПараилестомическаягрыжаВсего:42В основной группе грыжи выявлены после следующих операций:грыжесечения с пластикой местными тканями по поводу грыжи белой линииживота у 2 пациентов, грыжесечения с пластикой местными тканями пупочныхгрыж у 5 пациентов, срединной лапаротомии с холецистэктомией у 13 больных,лапаротомии с ушиванием прободной язвы 12-перстной кишки у 2 пациентов,лапароскопической холецистэктомии в области троакара в пупочной области у 4,ушивания разрыва печени у 1 пациента.

У 5 пациентов грыжа выявлена послесрединной лапаротомии и резекции желудка, передней резекции прямой кишки,резекции сигмовидной кишки, экстирпации матки. У 1 больного грыжаобразовалась после вскрытия флегмоны передней брюшной стенки. У 1 пациентабыла диагностирована параилестомическая грыжа после срединной лапаротомии,колэктомии по поводу семейного полипоза толстой кишки. 1 больной оперировансрецидивной послеоперационнойвентральной грыжей после иссеченияполиэстерового импланта по поводу незаживающей раны передней брюшнойстенки с образованием множественных лигатурных свищей из группы сравнения.3 пациента из основной группы оперированы по поводу ущемленныхгрыж: 1 пациент с ущемленной грыжей белой линии живота, 1 пациентка сущемлением послеоперационной вентральной грыжи после грыжесеченияпупочной грыжи, 1 пациент с ущемлением послеоперационной вентральнойгрыжи после лапаротомии по поводу закрытой травмы живота с разрывом печени.Вгруппесравненияпослеоперационныегрыживозниклипослегрыжесечений с пластикой собственными тканями по поводу грыж белой линииживота у 2 пациентов, пупочных грыж  у 2, параумбиликальных грыж  у 3.

У 12больных грыжа возникла после срединной лапаротомии с холецистэктомией, у 3после лапаротомии с ушиванием прободной язвы 12-перстной кишки, у 5 послеаппендэктомии, у 1 после срединной лапаротомии с резекцией желудка. 2пациента оперированы после лапаротомии с резекцией сигмовидной кишки.2 пациента оперированы по поводу ущемленных грыж: 1 пациент сущемлением послеоперационной вентральной грыжи после грыжесечения43пупочной грыжи, 1 пациент с ущемлением послеоперационной вентральнойгрыжи после лапаротомии с холецистэктомией.Операциипредшествующиегрыжесечениюупациентовспослеоперационными вентральными грыжами в основной группе и группесравнения представлены в таблице 4.Таблица 4. Операции предшествующие грыжесечению.ОперацияХолецистэктомия (срединным доступом)Основная Группагруппа сравнения1312Лапароскопическая холецистэктомия(грыжевое выпячивание в пупочной области)Аппендэктомия4005Грыжесечение по поводу грыжи белой линииживотаГрыжесечение по поводу пупочной грыжи2252Грыжесечение по поводу параумбиликальнойгрыжиГрыжесечение по поводу вентральной грыжи саллопластикойФлегмона передней брюшной стенки031010Срединная лапаротомия,резекция желудкаСрединная лапаротомия,резекция участка толстой кишкиНижнесрединная лапаротомия,экстирпация маткиСрединная лапаротомия,ушивание перфоративной язвы 12-перстнойкишкиИлиостомия1132102310Срединная лапаротомия,ушивание разрыва печениВсего:10353044Оценка и коррекция сопутствующей общесоматической патологии упациентовосуществляласьврачамитерапевтамиамбулаторно.Наличиесопутствующей патологии выявили у 36 (80%) из 45 (95%ДИ:66,2%-89,1%)пациентов в основной группе и у 34 (77,3%) из 44 (95%ДИ:63%-87,2%) пациентовв группе сравнения.

У 9 (20%) пациентов в основной группе и 10 (22,7%)пациентов в группе сравнения сопутствующая патология отсутствовала.Патологии, требующей интенсивной предоперационной подготовки в условияхстационара ни у одного пациента не было. Вид и частота сопутствующихзаболеваний представлены в таблице 5.Таблица 5. Вид и частота сопутствующих заболеваний.ЗаболеваниеОсновная группаГруппа сравненияn%n%Без сопутствующихзаболеванийИшемическая болезньсердцаГипертоническая болезнь9201022,71022,21227,32657,72352,4Сахарный диабет613,3511,4ХОБЛ24,536,8Бронхиальная астма24,524,5ЖКБ24,536,8Другая патология511,149,1– из них, сочетаниезаболеванийВсего:2044,5225045100441002.2.2. Методы исследованияПредоперационноеобследованиепациентовпроводилисогласнообщепринятым стандартам.

Оно включало в себя осмотр, лабораторные иинструментальные исследования.45Осмотр грыжевого выпячивания производили стоя и в лежачемположении: определяли локализацию грыжи, размеры грыжевого выпячивания игрыжевых ворот, количество грыжевых камер, наличие трофических измененийкожи в области грыжи, вправимость грыжи.У 11 (24,4%) пациентов в основной группе грыжа была многокамерной, у34 (75,6%) однокамерной.

В группе сравнения у 16 (36,4%) пациентов грыжа быламногокамерной, у 28 (63,6%) однокамерной.Для определения параметров послеоперационных вентральных грыжиспользовали классификацию Chevrel-Rath, 2000 [58]. Классификация основана наопределении основных параметров грыж: локализация на брюшной стенке –срединная (M): М1 – надпупочная, М2 – околопупочная, М3 – подпупочная, М4 –в области мечевидного отростка или лона; боковая (L): L1 – подреберная, L2 –поперечная, L3 – подвздошная, L4 – поясничная; на ширине грыжевых ворот (W):W1 – до 5 см, W2 – 5-10 см, W3 – 10-15 см, W4 – более 15 см; наличия иколичества рецидивов грыжи после ранее выполненной герниопластики (R): R0,R1, R2, R3 и т.д.При осмотре в основной группе срединная грыжа выявлена у 34 (75,6%)пациентов, боковая у 1 (2,2%) пациента.

В группе сравнения срединная грыжадиагностирована у 25 пациентов (50,8%), у 5 (11,4%) пациентов выявлена грыжа вправой подвздошной области.По размеру грыжевое выпячивание в основной группе до 5 см (W1) было у2 (4,5%) пациентов, от 5 до 10 см (W2) у 15 (33,3%), от 10 до 15 см (W3) у 4(8,9%), более 15 см (W4) у 14 (31,1%).