Диссертация (Внутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновой субстанции при вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование)), страница 4

Хотя Жебровский и соавт., 1981 сообщают обуровне рецидивов в 1,4%, говорить о низком уровне рецидивов не совсемкорректно, в связи с небольшим количеством работ по данной тематике,малым количеством пациентов в каждом исследовании и небольшимисроками наблюдения за пациентами после операции [7].201.2.2. Синтетические материалыСовременными тенденциями в пластике грыж является широкоевнедрение и использование синтетических материалов.Впервые описали использование синтетического импланта на основеполиэстера для клинического использования в 1956 году Wolstenbohne et al.[25], а Usher et al.

в 1958 году впервые сообщили о примененииполипропиленового импланта [169].Поиски «идеального» импланта для герниопластики привели кформированию определенных требований, сформулированных Bringman etal., 2009 по итогам 30-го Международного конгресса Европейскогогерниологическогоэкономическиобщества:выгоднымиидеальныйпростымвимплантдолжениспользовании,бытьотличноинтегрироваться в тканях, быть инертным и толерантным к инфекции, невызывать сером и спаечных сращений с органами брюшной полости,обладать минимальной ретракцией, не должен отрицательно влиять накачество жизни пациента [47].Классификация синтетических имплантовБольшое количество выпускаемых имплантов, поиск «идеального»импланта определили требования к их качеству и необходимость созданияпростойклассификации,отражающейпреимуществаинедостаткиконкретного изделия.Первую попытку классификации имплантов предприняли Amid et al.в 1997 году [29].

Авторами выделены 4 класса сетчатых имплантов взависимости от величины пор и наличия специальных функций:I тип  макропористые монофиламентные импланты с размером порболее 75 микрон. Большая величина пор данных сетчатых имплантовпозволяет проникать макрофагам и фибробластам и способствует быстромуангиогенезу в зоне импланта. Следствием данных качеств является хорошая21толерантностькинфекциисбыстрымформированиемсоединительнотканного рубца.II тип  микропористые импланты с размером пор менее 10 микрон.Свойствамиданныхимплантовявляютсянезначительныйуровеньформирования спаечных сращений между имплантом и органами брюшнойполостисболее высокимрискомразвитияинфекциивследствиеневозможности проникать макрофагам через мелкие поры импланта.типIIIмакропористыеимикропористыеимплантысмультифиламентными добавками.

В связи с наличием добавок, по мнениюавторов, данные сетчатые импланты более подвержены риску развитияинфекционного процесса в области операционной раны.IV тип  импланты со специальными свойствами: синтетическиеимпланты с субмикронным расположением пор, а также композитныеимпланты с защитным противоспаечным покрытием.С 1997 года количество имплантов значительно увеличилось ипродолжает неуклонно расти.

Промышленностью выпущено большоеколичество имплантов, уникальных по своим характеристикам. Так Coda etal., по состоянию на 2012 год, описали 166 видов различных сетчатыхимплантов [63].Klinge andKlosterhalfen в 2012 году модифицироваликлассификацию Amid et al. на основе анализа наиболее распространенных55 сетчатых имплантов от 9 основных производителей, разделив их посхожимхарактеристикамиивыделивотдельныегруппы,трудноподдающиеся стандартизации [107].

Проанализировав литературу, в тесномсотрудничестве с производителями, авторы пришли к выводу, что несуществуетвыраженногомультифиламентнымиразличияимплантами.междумонофиламентнымиКлючевымиифакторами,определяющими биологическую интеграцию импланта в организме, имеетне просто размер поры импланта, как утверждали Amid et al., а размер пор в22корреляции с материалом импланта, его массой, толщиной (текстильнаяпористость) и наличием специальных добавок к импланту.Исходя из этого, авторы разделили импланты на 6 классов:Класс I  крупнопористые импланты с текстильной пористостьюболее 60% с разделением на подгруппы: «Vypro» (Ethicon Endo – Surgery,США), «Ultrapro» (Ethicon Endo – Surgery, США), «Ti – mesh» (pfmmedical,Германия), «Mersilene» (Ethicon Endo – Surgery, США) и др.По мнению авторов, 60% именно та граница, которая меняетхарактер интеграции импланта в организме.А) монофиламентныеБ) мультифиламентныеВ) смешанныеКласс II  Мелкопористые импланты с текстильной пористостьюменее 60%: «Marlex» (Davol Inc., A Bard Company, США), «Prolene» (EthiconEndo – Surgery, США), «Atrium» (Atrium Medical Corporation, США),«Surgipro» (Covidian, Medtronic, США) и др.А) монофиламентныеБ) мультифиламентныеВ) смешанныеКласс III  Импланты со специальными функциями: двухслойныеимпланты с противоспаечным покрытием, такие как «Parietex Composite»(Covidian, Medtronic, США), «Proceed» (Ethicon Endo – Surgery, США) и др.Класс IV  Импланты-пленки (например, импланты на основеполитетрафлюороэтилена):беспористыеимпланты,имплантыссубмикронными размерами пор и др.

Эта группа имплантов отличается посвоим уникальным особенностям биологической интеграции в организме.V класс  3D-импланты: импланты имеющие узкую направленностьс формой повторяющей определенную анатомическую область, такие как23«Bard 3D mesh» (Davol Inc., A Bard Company, США), «PROLENE®Polypropylene Hernia System» (Ethicon Endo – Surgery, США) и др.VI класс  «Биологические» импланты: «Permacol» (Ethicon Endo –Surgery, США), «Strattice» (Allergan, Северная Ирландия) и др.Разнородная по своим характеристикам группа, включающаяпрепараты биологического происхождения (например, импланты на основеколлагена). К данному классу, по мнению авторов, можно отнести иполностью рассасывающиеся синтетические импланты.Однокомпонентные имплантыСетчатые импланты в подавляющем большинстве случаев сделанына основе трех основных материалов: полипропилена, полиэстера,политетрафлюороэтиленаматериаламичастораспространенности[107][130].зависитматериалаотПредпочтениепривычеквконкретнойимеждусуеверийстранеиданнымихирургов,стоимостиимплантов.

Крупные рандомизированные мультицентровые исследования содинаковыми подходами к выборке пациентов и регистрации осложнений,направленные на прямое сравнение данных материалов, отсутствуют[118][130].Импланты на основе полипропиленаИмпланты на основе полипропилена наиболее часто используются воперативном лечении грыж передней брюшной стенки. Они обладаютрядом положительных преимуществ перед другими имплантами: хорошейбиологической интеграцией в тканях, удобством использования, низкойканцерогенностью, высокой иммунологической инертностью, умереннойретракцией, невысокой стоимостью по сравнению с другими имплантами[3][30][40][42][51][116][157][164].Большинствоимплантовнаосновеполипропилена макропористы, что обусловливает более низкий риск24инфицирования в сравнении с другими имплантами [67][114][116].Возникновение гнойного воспаления в зоне импланта в большинствеслучаев требует антибактериальной терапии с адекватным дренированиемраны без их удаления [40][51][116][173].

По данным Carbonell et al., 2013,при крайней необходимости возможно даже закрытие дефекта переднейбрюшной стенки крупнопористым полипропиленовымимплантом вусловиях гнойного воспаления, хотя и с большим риском развитиякишечного свища [51]. По данным авторов, из 58 пациентов с нагноениемраны, у которых для закрытия дефекта передней брюшной стенкиприменялся полипропиленовый имплант, только у 4 пациентов отмеченанеобходимость в последующем его удалении.Ретракция полипропиленового импланта в тканях в условияхэкспериментальных исследований Егиева и соавт., 2010 [3] составляет 514% и может достигать по данным Vega – Ruiz et al., 2006 [170] 24-34% впервый год после операции. Данные экспериментальных исследованийподтверждаются в клинической практике: при отслеживании результатовоперативного лечения посредством магнитно-резонансной томографииретракция полипропиленовых имплантов по данным Köhler et al., 2015 втечение первого года достигает 19,2% [108].

Ретракция полипропиленовогоимпланта при недостаточном размере импланта, по мнению Егиева и соавт.,2010 является основной причиной рецидива грыжи [3]. Естественнаяретракция полипропиленового импланта требует необходимости егоустановки с отступом от края грыжевых ворот не менее, чем на 4-5 см[42][141].Применение полипропиленовых имплантов у части пациентовобуславливает снижение качества жизни с ощущением инородного тела,накладывает ограничения в повседневной жизни, снижает анатомофункциональные характеристики передней брюшной стенки [3][63][164].Рядомавторовотмечено,чтосила,необходимаядляразрываполипропилена, превышает 100 Н/см, в то время как сила, вызывающая25формирование дефекта передней брюшной стенки, составляет 30 Н/см.Учитывая данные факты, сделан вывод об излишней жесткости и избыткенеобходимого материала в стандартных полипропиленовых имплантах[97][105].

Именно излишняя жесткость обычного полипропиленовогоимпланта, по мнению Melman et al., 2011, является основной причинойжалоб на дискомфорт и чувство тяжести в зоне операции послеперенесенного оперативного лечения [124].С целью нивелирования вышеуказанных отрицательных качествполипропиленовыхимплантоввыпущеныоблегченныеичастичнорассасывающие импланты: «Vypro» (Ethicon Endo – Surgery, США),«Ultrapro» (Ethicon Endo – Surgery, США) и др. В экспериментальных иклиническихисследованияхполученыразноречивыеданныеоположительных и отрицательных качествах облегченных и частичнорассасывающихся имплантов.

Так Klinge et al., 1998 [106], Cobb et al., 2006[62] отмечают положительные качества данных имплантов: меньшуюретракциюоблегченныхполипропиленовыхимплантов,лучшуюбиологическую интеграцию в организме. В то же время, по данным Melmanet al., 2011 существенной разницы в тензиометрических данных, вжёсткости формирующегося рубца между обычными полипропиленовымиимплантами и частично-рассасывающимися или облегченными имплантамивыявлено не было [124].

Scheidbach et al., 2004 отметили даже большуюретракцию частично-рассасывающихся имплантов в эксперименте посравнению с обычными полипропиленовыми имплантами [156]. Непроисходит также и снижения уровня болевых ощущений и улучшениякачества жизни пациентов в послеоперационном периоде по мнениюLadurner et al., 2011 [110], Rickert et al., 2012 [145]. И это при том, что такиеимпланты обладают существенно более высокой стоимостью.Использование имплантов на основе полипропилена без защитныхпокрытий недопустимо для интраперитонеальной пластики в связи сразвитием плотных спаечных сращений между имплантом и органами26брюшной полости, а также высоким риском развития кишечных свищей ипоследующейнеобходимостьюВ[100][114][136][149][158][168].удаленияимплантаэкспериментальныхисследованияхплотные спаечные сращения, по данным Tran et al., 2012 [168] развиваютсяу 66% животных, по данным Lamber et al., 2013 [111] в 80%.

Отмечено, чтопик формирования спаечных сращений приходится на первые 2-3 неделипосле операции [3][111][136].Имеютсясведенияонеудовлетворительныхрезультатахиспользования полипропиленового импланта и в клинической практике.Так, по данным Halm et al., 2007, из 66 пациентов, оперированных повторнос интраперитонеально расположенным полипропиленовым имплантом, у76% отмечены выраженные технические сложности во время операции изза плотных спаечных сращений, потребовавших в 21% случаев резекциитонкойкишки.Ау5%пациентовбыливыявленысвищивпослеоперационном периоде [83].

По данным Mehrotra et al., 2010 [123] из162 оперированных пациентов у 13% отмечались признаки кишечнойнепроходимости в послеоперационном периоде, у 32% по данным Chowbeyet al., 2000 [59] выявлены серомы послеоперационной раны, по даннымLeber et al., 1998 [114] у 2% пациентов имело место развитие кишечныхсвищей.Использованиеоблегченныхичастично-рассасывающихсяимплантов, в связи с наличием в своём составе полипропилена, также неимеют никаких преимуществ при интраперитонеальном расположении.Burger et al., 2006 [49], Melman et al., 2011 [124] отметили формированиеплотных спаечных сращений в эксперименте при интраперитонеальномиспользовании подобных имплантов.