Диссертация (Внутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновой субстанции при вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование))

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования«Российский Национальный Исследовательский МедицинскийУниверситет имени Н.И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиСивков Александр СергеевичВнутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновойсубстанции при вентральных грыжах(экспериментально-клиническое исследование)14.01.17 – хирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорГорский Виктор АлександровичМосква – 2017 г.2СОДЕРЖАНИЕГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СПОСОБАХГЕРНИОПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОТЕЗИРУЮЩИХМАТЕРИАЛОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).111.1. Способы расположения имплантов по отношению к анатомическимструктурам передней брюшной стенки.121.2. Выбор материалов для интраперитонеальной пластики.161.2.1. Аутопластические и гомопластические материалы.161.2.2. Синтетические материалы.20ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.352.1. Характеристика экспериментального исследования.352.2.

Характеристика клинического исследования.392.2.1. Характеристика больных.402.2.2. Методы исследования.442.2.3. Оперативное лечение.502.2.4. Послеоперационное ведение больных.55ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕВОЗМОЖНОСТИ ВНУТРИБРЮШИННОГО ПРИМЕНЕНИЯКОЛЛАГЕНОВОЙ СУБСТАНЦИИ.3.1. Сравнительноеисследование58антиадгезивныхспособностейколлагеновой субстанции.583.2. Изучение внутрибрюшинной фиксации коллаген-полипропиленовогокомплекса.613.2.1. Фиксация коллаген-полипропиленового комплекса к брюшинеклеем.6133.2.2.

Фиксация коллаген-полипропиленового комплекса к брюшинеполипропиленовой нитью.71ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЛЛАГЕНПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО КОМПЛЕКСА У БОЛЬНЫХВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.804.1. Технические особенности оперативного вмешательства.4.2.Непосредственныерезультатыиспользования80коллаген-полипропиленового комплекса у больных вентральными грыжами.4.3.Отдаленныерезультатыиспользования84коллаген-полипропиленового комплекса у больных вентральными грыжами.89ЗАКЛЮЧЕНИЕ.100ВЫВОДЫ.113ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.114СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.115СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.1164ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыГрыжи передней брюшной стенки являются актуальной проблемойсовременного здравоохранения.

Имеющиеся ограничения в физической исоциальной активности пациентов, высокий риск развития грозныхосложненийопределяютважностьвыбораспособахирургическойкоррекции данной патологии.Распространенность грыж среди всех хирургических заболеванийсоставляет 3-4%, причём, не менее 25% из них занимают вентральныегрыжи.Существеннуюдолюсредивентральныхгрыжимеютпослеоперационные грыжи, что связано с увеличением хирургическойактивности вследствие технического прогресса, а также с расширениемспектра выполняемых абдоминальных операций. Частота операций поповоду грыж – не менее 20% от всех оперативных вмешательств.Существенного снижения количества операций за последние 30 лет неотмечается [16][19][20][67][116][167].Основной задачей в лечении пациентов с грыжами является поископтимального способа хирургической коррекции с целью уменьшенияуровня осложнений и количества рецидивов, снижения травматичностисамой операции. Решение данной задачи приводит к улучшению качестважизни пациентов и снижению частоты послеоперационного хроническогоболевого синдрома.К сожалению, основная проблема хирургического лечения грыжпередней брюшной стенки остается актуальной до настоящего времени –полного отсутствия рецидивов не удается достичь ни при одном способепластики.

Большинство выполняемых в настоящее время операцийсопровождаются неприемлемо высокой частотой рецидивов. Количестворецидивов при пластике местными тканями, особенно у пациентов сбольшими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами,5составляет 27-67% [50][52][137][178]. При использовании протезирующихматериалов, частота рецидивов хотя и ниже в 1,5-2 раза [52][178], нозависит от способа расположения импланта по отношению к структурампередней брюшной стенки и может достигать 14-23% [70][147]. Однакосущественных альтернатив применению протезирующих материалов нанастоящем этапе развития герниологии нет.

В связи с этим, большинствомотечественных и зарубежных хирургов использование протезирующихматериалов принято за аксиому.Поданнымлитературы,самыйнизкийуровеньрецидивовнаблюдается при герниопластике с интраперитонеальным расположениемпротезирующегоматериала.Частотарецидивовпритакомвидегерниопластики не превышает 6,4% [36][84][90][147]. Плюсом этого методагерниопластики является отсутствие необходимости в дополнительноймобилизациитканейинтраоперационнойи,кактравмыследствие,посравнениюсущественноесдругимиснижениеспособами[41][43][126].Ключевым моментом в использовании данного метода пластикиявляетсявыборпротезирующегоматериала.Размещениевнепосредственном контакте с органами брюшной полости обычныхполипропиленовых и полиэстеровых имплантов сопровождается рискомразвитиякишечныхсвищейиинтенсивнымспайкообразованием[114][129][131][136][149][158].

Положительные преимущества имплантовна основе политетрафлюороэтилена для интраперитонеальной пластикинивелируются их высокой стоимостью и недостаточным прорастаниемсоединительной тканью при интеграции импланта в переднюю брюшнуюстенку [49][94][116][162][179]. Полностью рассасывающиеся импланты наосновегликолидаиL-лактида,полигликолиевойкислотыдляинтраперитонеальной пластики неприемлемы в связи с крайне высокимуровнем рецидивов после операции [69][135].6Вариантом, позволяющим решить данные проблемы, являетсяприменение имплантов с защитными покрытиями.

Защитное покрытиепозволяет отграничить органы брюшной полости на срок, достаточный дляпрорастания импланта соединительной тканью. Виды защитных покрытийразличны, результаты их использования сильно разнятся и требуютдальнейших исследований [26][49][72][76][88][161]. В настоящее времяодним из самых перспективных направлений в целях защиты органовбрюшной полости при интраперитонеальной герниопластике считаетсянанесениеколлагеновогопокрытиянаполипропиленовыеилиполиэстеровые импланты [49][64][76][93][111][161].Учитываясказанное,следуетпризнатьактуальным изучениеантиадгезивных возможностей коллагена, характер тканевой реакции нанего, исследование сроков его резорбции при интраперитонеальномприменении, а также возможные способы фиксации импланта и защитногопокрытия из коллагена в брюшной полости.Цель исследованияИзучить в эксперименте и оценить в клинике возможностьиспользования коллагеновой субстанции для внутрибрюшинной пластикивентральных грыж.Задачи исследования1.Исследоватьантиадгезивныевозможностиколлагеновойособенностиинтеграциисубстанции в эксперименте2.Изучитьморфологическиеколлагеновой субстанции в брюшной полости3.Определить наиболее приемлемый способ фиксации коллаген-полипропиленового комплекса к передней брюшной стенке74.Оценитьвнутрибрюшиннойнепосредственныегерниопластикиисотдаленныерезультатыприменениемколлаген-полипропиленового комплекса.5.качестваПровести сравнительный анализ количества осложнений ижизниубольныхпослевнутрибрюшиннойпластикисиспользованием коллаген-полипропиленового комплекса и сепарационнойпластики передней брюшной стенки.Научная новизнаНа основании экспериментального исследования антиадгезивныхспособностейколлагеновойсубстанциипоказанавозможностьееиспользования в качестве защитного барьера органов брюшной полости приконтакте с полипропиленовыми имплантами.Проведена оценка морфологических изменений, происходящих взоне коллаген-полипропиленового комплекса в разные сроки эксперимента.Определено время резорбции коллагеновой субстанции в корреляции синтеграцией полипропиленового импланта в переднюю брюшную стенку.Экспериментальноустановленоптимальныйспособфиксацииколлагеновой субстанции к полипропиленовому импланту и брюшнойстенке.С учётом данных экспериментального исследования разработанатехника внутрибрюшинной герниопластики с использованием коллагеновойсубстанции и полипропиленового импланта.Проведена апробация и доказана клиническая эффективностьвнутрибрюшинного размещения коллаген-полипропиленового комплексапри герниопластике у больных с вентральными грыжами.8Практическая значимость работыПоказанаэффективностьколлагеновойсубстанциикакантиадгезивного защитного средства, позволяющего избежать спаечныхсращений полипропиленовых имплантов с органами брюшной полости иисключить риск развития кишечных свищей при внутрибрюшиннойгерниопластике.Внедрена в клиническую практику, разработанная в эксперименте,оригинальная техника внутрибрюшинной герниопластики с использованиемколлаген-полипропиленового комплекса.Обоснован шовный способ фиксации коллагеновой субстанции кматрицеполипропиленовогоимплантаисамогоколлаген-полипропиленового комплекса к брюшной стенке.

Показаны серьезныенедостатки клеевой фиксации данных структур.Применение способа внутрибрюшинной герниопластики позволяетсократить время операции и уменьшить ее травматичность по сравнению страдиционными сепарационными пластиками.Использование коллагеновой субстанции способствует снижениюстоимостипротезирующихматериаловдлявнутрибрюшиннойгерниопластики.Положения, выносимые на защиту1.Операцией выбора у пациентов с вентральными грыжамиявляется герниопластика с интраперитонеальным расположением импланта,т.к. она технически проще в исполнении, менее травматична и занимаетменьше времени, чем сепарационные способы герниопластик.2.Коллагеноваясубстанцияприинтраперитонеальномрасположении обладает эффективными антиадгезивными свойствами,позволяющими защитить органы брюшной полости от негативноговоздействия полипропиленового импланта.93.Морфологическое исследование, проведенное в зоне интеграцииколлагеновой субстанции с полипропиленовым имплантом, показалоотсутствие негативного влияния этого комплекса на органы брюшнойполости и ткани передней брюшной стенки.4.Экспериментальнообоснованспособшовнойфиксацииколлаген-полипропиленового комплекса к тканям брюшной стенки.5.Использование коллаген-полипропиленового комплекса дляинтраперитонеальнойгерниопластикиэффективноприклиническомприменении.Внедрение результатов исследованияПредлагаемый метод оперативного лечения внедрен в работухирургического отделения ГБУЗ МО «Лыткаринская городская больница»,а также в учебный процесс и используется при подготовке лекционногокурса по хирургии медико-биологического факультета ФГБОУ ВО РНИМУим.