Диссертация (Аргоноплазменная энергия в лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников), страница 6

Достаточно эффективным, недорогим инеинвазивным критерием овариального резерва является биофизический метод,включающий ультразвуковые параметры овариального резерва: объём яичника иколичество АФ [137, 167].На протяжении всего репродуктивного периода будут созревать иовулировать менее 500 фолликулов, то есть около 0,007% от первичного запасаооцитов, составляющего 7 миллионов. В возрасте 37,5 лет снижение количествафолликулов в яичниках носит биэкспоненциальный характер и ускоряется в два иболее раз, когда их количество падает ниже критических 25000, в этом случаевозраст является первоопределяющим [52].По современным требованиям оценка овариального резерва должна бытькомплексной и включать обобщение клинических данных, гормональных тестов,эхографических и допплерометрических методов.Кклинико-анамнестическимфолликулярногозапасаотносятсяфакторам,возраст,влияющимхарактернаипоказателидлительность31менструального цикла, перенесенные оперативные вмешательства на матке ипридатках, наличие гинекологических заболеваний (воспалительные заболеванияорганов малого таза (ВЗОМТ); эндометриоз; миома матки; киста яичника),хронические экстрагенитальные заболевания (ХЭГЗ) (болезни щитовиднойжелезы, сахарный диабет), повреждающие факторы внешней среды; раннеепроведенноелечениеонкозаболеваний;вредныепривычки(курение,употребление алкоголя и наркотиков) [62, 102, 112, 132, 173].Отмечено несовпадение в возрасте потери способности к зачатию и временинаступления менопаузы.

В первую очередь страдает способность к созреваниюполноценного фолликула и только затем угасает гормональная функция яичников.Интервал может достигать 5-10 лет между потерей способности к зачатию ипрекращением менструальной функции, то есть в первую очередь причинойженской гипофертильности является яичник, а не матка [55, 59].Наиболее распространенные гормональные методы оценки овариальногорезерва включают определение базального уровня ФСГ, ингибина В и АМГ.Чувствительность и специфичность оценки овариального резерва спомощью базального уровня ФСГ для прогнозирования ответа яичников впрограммах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и наступлениябеременности низка.

Для прогноза оценки репродуктивных возможностейпациентки данный тест имеет лишь ограниченное применение, так как показываеттолько изменения, которые уже произошли, и не позволяет дать полноценнуюинформацию о динамике истощения яичников [120]. Только применение ФСГ вкомплексе гормональной оценки овариального резерва имеет значение упациенток, планирующих беременность [47]. Отмечена низкая прогностическаяценность, а также расхождение в полученных результатах, определениябазального уровня ФСГ у пациенток с ановуляторными менструальными цикламии курящих пациенток [58].

Некоторыми исследователями сделан вывод, чтозафиксированное однократное повышение уровня ФСГ низкоинформативно вотличие от оценки продолжительности степени повышения ФСГ в раннююфолликулярную фазу [27]. Для определения динамики снижения фолликулярного32запаса информативно исследование изменений ФСГ ранней фолликулярной фазыв течение года у конкретной женщины [172].Измерение уровня ФСГ на 3-й день менструального цикла широкоиспользуется для определения степени снижения овариального резерва ипрогнозирования ответа яичников на индукцию уже более двух десятилетий [94].Несмотрянаразноречивостьмненийпоповодуспецифичностиичувствительности, определение уровня ФСГ на сегодняшний день остается однимиз основных методов оценки овариального резерва, поскольку остаетсядоступным и недорогим и может использоваться у женщин групп риска спредполагаемо низким овариальным резервом [113].

Базальный уровень ФСГ попрежнему остается наиболее часто используемым маркером овариальногорезерва, однако пороговые значения ФСГ наблюдают только тогда, когдафункциональный резерв яичников уже истощен, поэтому уровень его не можетбыть использован для раннего выявления снижения овариального резерва.Ингибин B — гликопротеин семейства трансформирующих факторов ростаβ,продуцируетсягранулёзнымиитека-клеткамияичников.Ониграетопределенную роль в развитии фолликулов, что дает возможность использоватьего в качестве маркера фолликулярного пула. При оценки овариального резервапосле цистэктомии эндометриоидной кисты яичника ряд авторов отметилиснижение овариального резерва по показателям базального уровня АМГ и объёмуяичника, в то время как показатели базального уровня ФСГ, ингибина В иколичества АФ по истечении 9 месяцев оставались неизменными [130].Специфический характер экспрессии АМГ в растущих неселектированныхфолликулах побудил специалистов исследовать, отражают ли сывороточныеконцентрации АМГ размеры пула растущих фолликулов в яичниках.

Возрастныеизменения качественных характеристик пула фолликулов напрямую отражаетуменьшение количества примордиальных фолликулов. Прямое измерение пулапримордиальных фолликулов невозможно, о нем можно судить только косвенно.Тем не менее, количество примордиальных фолликулов косвенно отражаетсячисломрастущихфолликулов.Следовательно,фактор,секретируемый33преимущественно растущими фолликулами, будет отражать размеры пулапримордиальных фолликулов.

Таким образом, АМГ, секретируемый растущимифолликулами вплоть до селекции, который может определяться в сывороткекрови, становится перспективным маркером для определения возраста яичников.Оценкарезультатовгормональногоисследованиямолодыхженщинсустановленным фактом овуляции с интервалом в 3 года выявила значительноеснижение сывороточных концентраций АМГ, в то время как содержание ФСГ иингибина В в сыворотке крови и количество АФ при УЗИ в течение указанногоинтервала не изменилось.

Стратификация по возрасту выявила, что как уровеньАМГ, так и количество АФ, снижаются с возрастом. Важно, что корреляциямежду уровнем АМГ и количеством АФ была сильной [91]. Эта положительнаякорреляция позднее была подтверждена С.Kunt et al. (2011), которые показали,что корреляция между АМГ и количеством АФ намного сильнее, чем между АМГи концентрациями ингибина В, ФСГ и эстрадиола на 3-й день цикла [64].Уровень АМГ напрямую коррелирует с числом АФ, количествомпримордиальных фолликулов и снижается с возрастом [69, 77, 82, 172].

АМГотносится к семейству трансформирующих факторов роста-b, секретируетсяисключительно растущими овариальными фолликулами, является триггеромпримордиальных фолликулов в фазу активного роста, в связи с чем позволяетоценить количество фолликулов на ранних стадиях созревания, что делает егоболее надежным и перспективным для оценки овариального резерва [73, 74, 119,140].Результативность определения АМГ в сыворотке крови как маркераовариального резерва была недавно продемонстрирована у онкологическихпациенток репродуктивного возраста, проходящих лучевую или химиотерапию.Показано, что химио- и радиотерапия оказывают вредное воздействие на яичники,приводя к полной потере примордиальных фолликулов.

У женщин, перенесшихэтивидылечения,частичнаяпотеряовариальногорезерваотражаетсяповышенными концентрациями ФСГ и уменьшением объёма яичников [131, 186].34Важное практическое значение может иметь определение АМГ какпериферического сигнала, отражающего размеры пула растущих фолликулов. Уженщин в программах ВРТ истощение овариального резерва характеризуетсясниженным ответом яичников на введение экзогенных гонадотропинов и низкойчастотой наступления беременности.

Для прогнозирования ответа яичников впрограммах ЭКО на фоне индукции функции яичников несколько исследованийпоказало, что АМГ является отличным маркером [7, 12, 114].Эхографический метод играет важную роль в оценке фолликулярногозапаса и мониторинге ответа яичников при индукции функции [145]. С помощьюэхографии производится оценка объёма яичников на 2-5 день менструальногоцикла. Объём яичников вычисляют на основании трёх измерений, сделанных вдвух перпендикулярных областях, по следующей формуле:V= 0,5236×L×W×T, где L-длина, W-ширина, Т-толщина яичника.Мнения разделились при рассмотрении объёма яичников в качестведостоверного маркера оценки овариального резерва. В некоторых исследованияхпрослеживается обеспокоенность по поводу использования объёма яичников вкачестве маркера при оценке его двухмерной ультразвуковой диагностикой ввидуполучениянедостоверныхпоказателейбезкорреляцииспоказателямигормонального обследования.

Чтобы свести к минимуму погрешность в оценкеовариальногорезерва,ученыерекомендуютоцениватьобъёмяичниковтрехмерной ультразвуковой диагностикой [181].Ультразвуковой подсчёт числа АФ — наиболее точный метод оценкиовариального резерва у женщин любого возраста. Суть методики заключается вподсчете АФ (диаметром от 2 до 5 мм) в яичнике. Низкую чувствительность испецифичность определение объёма яичников, а также подсчета количества АФ,отметили при гипогонадотропном гипогонадизме. Оценка овариального резерва спомощью эхографических методов у пациенток после оперативного лечения ДОЯи ООЯ в первые 3 месяца неинформативна ввиду выраженных дегенеративнодеструктивных процессов и острых фаз асептического воспаления [17].35С развитием новых технологий в медицине было разработано трехмерноемоделированиескановОчевидное[56].преимуществотрехмерногомоделирования — улучшение пространственной ориентации и демонстрациямногоплоскостных изображений, с возможностью детального просмотра каждогоиз них.

Любой из срезов может быть выбран, ротирован и просмотрен послойно.Преимущество трехмерной реконструкции — уменьшение времени исследования,возможность телеконсультаций и хранения изображений для повторногопросмотра и консилиумов [41]. Применение УЗИ в режиме трехмерногомоделированияпозволилоулучшитькачествоэхографическихснимков,поскольку стала возможным объективизация измерений объёма и васкуляризацииинтересующей области, а также улучшение оценки нормальных и патологическихструктур малого таза путем дальнейшей обработки полученных изображений.Отмечена незначительная вариация в полученных показателях измерений междуразными исследователями, что говорит о высокой точности метода диагностики[31, 147, 181]. Согласно S.