Автореферат (Аргоноплазменная энергия в лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников), страница 3

При исследовании изучали зону карбонизации, зону губчатого некроза, зонукомпактного некроза, зону нарушения кровоснабжения (тромбоза).Положения, выносимые на защиту:1.Восновегипофертильностипациентокрепродуктивноговозрастасдоброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников лежит умеренноеснижение овариального резерва в сочетании с наносимой ятрогенной травмой прихирургическом лечении.2. Аргоноплазменная коагуляция и инверсионная методика цистэктомии являютсяметодом выбора при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолевидныхобразований яичников у женщин репродуктивного возраста.3. В сравнении с рутинной методикой цистэктомии, использование аргоноплазменнойкоагуляциииинверсионнойметодикивлечениидоброкачественныхопухолейиопухолевидных образований яичников на 28% (р<0,05) повышает частоту наступлениябеременности и сохраняет на 50,0% (р<0,05) больше овариального резерва у прооперированныхженщин.Степень достоверности и апробация результатов работы.

Статистическая обработкаданных была выполнена с применением статистической компьютерной программы PASWStatistic 18. Достоверность различий полученных результатов проверяли с использованиемнепараметрического анализа Манна-Уитни, Chi-square, ANOVA. Достоверность различийпараметрических данных оценивали по критерию Стьюдента. Результаты исследованияпредставлены как средние ± стандартная ошибка/стандартное отклонение (M±SE/SD). Различиямежду группами считали достоверными при значении p<0,05.11Настоящая работа выполнена в 2012-2016 гг. на кафедре акушерства, гинекологии ирепродуктивной медицины ФПК МР РУДН (зав.

кафедрой – засл. деятель науки РФ, член–корр.РАН, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.).Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях врачейгородского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имениС.С. Юдина города Москвы» (гл. врач – д.м.н. Косаченко А.Г.) – клинической базе кафедрыакушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН (зав. кафедрой – засл.деятель науки РФ, член–корр. РАН, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) в марте 2016 года,федеральногогосударственногобюджетногоучреждения«Объединеннаябольницасполиклиникой» Управления делами Президента Российской Федерации (гл. врач – к.м.н.Дорохов С.И.) в декабре 2015 года, федерального государственного бюджетного учреждения«Центральная клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации(гл.

врач – д.м.н. Витько Н.К.) в октябре 2015 года; научно-практической конференции смеждународным участием «Человек: здоровье, медицина, экология» 24-26 июня 2013 г.Хайнань (Китай); общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии иконтраверсии. Московские чтения» 14-16 апреля г. Москва (РФ); заседании кафедрыакушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН (Москва, 2014–2015 гг.).Автором лично проведены клиническое и инструментальное обследование пациенток, ихоперативное лечение и организация реабилитационных мероприятий, выполнены выкопировкаиз первичной документации, систематизация, статистическая обработка полученных данных.Участие автора в сборе первичного материала и его обработке – более 90%, обобщении, анализеи внедрении в практику результатов работы – 100%.

Все научные положения и выводы,представленные в диссертации, автором получены лично.По результатам исследования опубликованы 2 монографии, 2 учебно-методическихпособия, 8 печатных работ в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Индекс Хиршаавтора равен 2.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультатыработыиихобсуждение.Проведенноеисследованиепоказалосопоставимость пациенток обеих групп по основным клинико-анамнестическим критериям(возраст, менархе, наличие беременности в анамнезе, аборты), наличию хроническихэкстрагенитальныхзаболеваний(ХЭГЗ)(хроническийнеобструктивныйбронхит,вегетососудистая дистония, хронический гастрит, заболевания эндокринной системы),гинекологических болезней (вторичное и первичное бесплодие, инфекции, передаваемые12половым путем (ИППП), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ),диспареуния), показаниям к операции и объему оперативного лечения, продолжительностиоперации и кровопотери.

У пациенток контрольной группы не выявлено гинекологических иХЭГЗ, влияющих на овариальный резерв.Из включенных в исследование пациенток 12,5% страдали первичным бесплодием(11,7% и 13,3% пациенток в I и II группе соответственно, p>0,05); 25,0% вторичнымбесплодием (25,8% и 24,2% соответственно, p>0,05).

Установлено, что у каждой десятойбольной со вторичным бесплодием были артифициальные аборты в анамнезе (9,2% и 10,8%соответственно в I и II группе, p>0,05); у 8,3% имели раннее своевременные роды, у 1,7%отмечены преждевременные роды, у 2,5% самопроизвольные аборты, у 2,5% неразвивающиесябеременности одинаково в обеих группах (p>0,05). Ни одна из пациенток I и II группы не имелав анамнезе внематочной беременности и не была родоразрешена путем кесарева сечения.

Всепациентки контрольной группы имели в анамнезе 2 и более беременностей с последующимиродами через естественные родовые пути. Ни одна из женщин этой группы для наступлениябеременности не прибегала к вспомогательным репродуктивным технологиям; родоразрешениепроизошло через естественные родовые пути.Средний показатель менархе у пациенток I группы не отличался от такового во II иконтрольной группе (12,6±0,25, 12,8±0,28 и 12,6±0,29, соответственно, p>0,05). Наступлениеменархе до 12 лет отмечено у 36,7% пациенток, у 35,4% менархе наступало своевременно.Позднее менархе выявлено у 27,9% пациенток. Стоит отметить, что позднее менархе чащевстречалось у женщин с простой серозной цистаденомой — 39,2%. Раннее менархе болеехарактерно для женщин с эндометриоидной кистой яичника — 47,5%. Продолжительностьменструального цикла колебалась от 23 до 31 дня (29,2±0,5). Средняя длительностьменструации составила 6,5±0,2 дня (3–7 дней).Регулярный менструальный цикл выявлен у большинства пациенток с эндометриоиднойкистой яичника – 95,8%, в то время как с простой серозной цистаденомой только у 70,0%(р<0,05).

Для пациенток с эндометриоидными кистами яичников более характерно оказаласьдисменорея – 87,5% и гиперполименорея – 72,5%, а для пациенток с простыми серознымицистаденомами — гипоменорея — 40,0%, а дисменорея встречались у 16,7% (р<0,05). Такимобразом, гипоменорея у пациенток с простой серозной цистаденомой встречается примерно в 9раз чаще, чем у пациенток с эндометриоидной кистой яичника.

На болезненные менструации,требующие приема спазмолитических или нестероидных противовоспалительных препаратов,пациентки с эндометриоидной кистой яичника предъявляли жалобы в 5 раз чаще по сравнениюс пациентками с простой серозной цистаденомой (р<0,05).13Периовуляторная боль отмечена у 12,1% пациенток (11,7% и 12,5% соответственно, в Iи II группе, p>0,05). Диспареуния отмечена у 27,1% пациенток (28,3% и 25,8% соответственно,в I и II группе, p>0,05). У пациенток контрольной группы не выявлено расстройства половой именструальной функции. При детальном опросе пациенток определены особенностисопутствующих жалоб: все они были слабо или умеренно выраженными, не снижали качествожизни и не являлись первичным поводом для оперативного вмешательства.При выполнении диагностической гистероскопии у пациенток с эндометриоиднымикистами яичников и простой серозной цистаденомой была выявлена железистая гиперплазияэндометрия – у 2,5% и 1,7% пациентки; железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – у 5,0%и 5,8% пациенток; полип эндометрия — у 4,2% и 2,5% пациентки, соответственно (р>0,05).Ациклические кровяные выделения из половых путей отмечены практически с одинаковойчастотой у пациенток с эндометриоидной кистой яичника и простой серозной цистаденомой –11,6% и 10,0% случаев, соответственно (p>0,05).Размер образования от 1,7 до 4 см включительно был отмечен у 33,3% пациенток; размеробразования от 4,1 до 5 см включительно — у 56,3% пациенток; размер образования от 5,1 до 6см включительно — у 10,4% пациенток, без достоверных различий по группам (p>0,05).

Прианализе размеров ДОЯ и ООЯ у пациенток I и II группы отмечено, что более чем у 50,0%пациенток диаметр опухоли или опухолевидного образования был в пределах от 4 до 5 смвключительно.У всех пациенток I и II группы при выполнении срочного, а в последующем и плановогопатоморфологического исследования, подтверждено наличие простой серозной цистаденомыили эндометриоидной кисты яичника. Лапароскопические признаки хронического сальпингитабыли выявлены практически у каждой третьей пациентки (32,5%), а спаечного процесса вполости малого таза – у 54,6%.

Спаечный процесс в брюшной полости выявлен у 55,0%пациенток I группы и у 54,2% — II группы (p>0,05). В соответствии с классификацией AFS,I степень выраженности спаечного процесса диагностирована у 27,9% пациенток (28,3% и27,5% соответственно, в I и II группе, p>0,05). Вторая степень выраженности спаечногопроцесса обнаружена у 20,4% пациенток (20,0% и 20,8% соответственно, в I и II группе,p>0,05). Третья степень выявлена у 6,3% пациенток (6,7% и 5,8% соответственно, в I и IIгруппе, p>0,05). По выраженности спаечного процесса в малом тазу с ДОЯ и ООЯ висследованных группах различий не выявлено (p>0,05).

Различия по частоте встречаемостиспаечного процесса выявлены при морфологическом сопоставлении ДОЯ и ООЯ в пределахкаждой группы – спаечный процесс при эндометриоидной кисте яичника встречался в 3 разачаще в сравнении с простой серозной цистаденомой (p<0,05). Из вышеописанного можносделатьвыводоналичииположительнойкорреляционнойсвязимеждуналичием14эндометриоидных кист яичников и развитием спаечного процесса в малом тазу (p<0,05). Средипациенток I группы у 10,0% был зарегистрирован НГЭ I-II стадии распространения, у 50,0%пациенток – III стадии. Во II-й группе у 9,2% пациенток был зарегистрирован НГЭ I-II стадиираспространения и у 50,8% — III стадии по классификации AFS (p>0,05).Для оценки травматичности оценки травматичности оперативного вмешательства прилечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичникабыларазработана модифицированная бальная шкала (Таблица 2).Таблица 2 — Модифицированная шкала оценки травматичности оперативного вмешательствапри лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника (по даннымГаспарова А.С., 2013 г.)ИсследуемыепараметрыДвигательнаяактивностьБолевая реакцияТемпературнаяреакция (∆)ПеристальтикакишечникаМочеиспускание0Ранняя (до 6 часов п/опериода)Отсутствие илислабые болиБалльная оценка1Средняя (6–12 часов п/опериода)Умеренные боли<0,80,9–1,6Отсутствиенарушений, вялаяперистальтика напротяжении не более6 часов п/о периодаПарез кишечника от 6-12часов п/о периодаСамостоятельное(свободное)Задержка мочеиспускания (однократное опорожнениемочевого пузыря спомощью катетера)2Поздняя (12–24часа п/о периода)Сильные боли,требующие приемаНПВС>1,6Парез кишечникаболее 12 часов п/опериода, илистойкий парез,требующийприменениялекарственныхсредствОтсутствие(введениепостоянногомочевого катетерадо 12 часов п/опериода)Клиническиепоказатели крови-Лейкоциты (*10/9)<23–67 и выше∆-СОЭ (мм/ч) ∆<56–1011 и вышеС-реактивный<55–1515 и вышебелок, нг/млУровеньМСМ (усл.ед.ОП)∆0,20–0,300,31–0,400,41 и вышеКФНК(усл.ед.ОП)∆3,0–4,04,1–5,05,1 и вышеТБК (усл.ед.ОП)∆0,5–0,70,8–1,01,1 и вышеПримечание — степень травматичности (баллы): 0-4 – низкая, 5-9 средняя, >10 высокая15В зависимости от изменения этих параметров им присваивали 0, 1 или 2 балла, и посумме этих баллов определяли низкую степень травматичности – от 0 до 4 баллов, среднююстепень – от 5 до 9 баллов, высокую — 10 и более баллов.У пациенток I группы низкая степень травматичности оперативного вмешательства —среднее количество баллов составило 2,9±0,9, в то время как при низкой степенитравматичности у пациенток II группы среднее количество баллов составило 3,5±0,5 (р<0,05).У пациентокIгруппы средняя степень травматичности оперативного вмешательства —среднее количество баллов составило 6,3±1,3, в то время как при средней степенитравматичности у пациенток II группы среднее количество баллов составило 7,9±0,9 (р<0,05).Вышеописанные данные указывают, что степень оперативного вмешательства при примененииАПК ниже в сравнении наиболее распространенной БПК.Комплексная оценка показателей овариального резерва проводится на основаниигормонального,эхографическогоидопплерометрическогоисследования.Нормативныепоказатели сравнивали с показателями пациенток I и II группы (n=240) (Таблица 3).Таблица 3 — Показатели овариального резерва до операцииИнгибин В,пг/млАМГ, нг/млФСГ, МЕ/лИК, 0-100ИВ, %Объёмтканияичника,см³Параметры овариального резерваАФ вяичникеИсследованная группаI группа4,2±1,2 4,5±1,4 0,95±0,15 23,5±1,59,5±1,0 1,75±0,25 30±5n=120 (АПК)II группа4,3±1,2 4,6±1,3 0,92±0,14 23,3±1,69,4±1,21,7±0,331±4n=120 (БПК)Контрольная группа6,7±0,5* 7,1±0,7* 2,28±0,5* 29,1±3,9* 7,6±0,51* 2,3±0,3* 70±30*n-60Примечание: *-достоверность установлена при сравнении между пациентками I группы иконтрольной группы, и между пациентками II группы и контрольной группы (p<0,05)Послепроведеннойкомплекснойовариальногорезерваможноконстатироватьумеренное снижение репродуктивного потенциала функции яичников.Оценка функционального состояния яичников в различные сроки после операцийвыявила, что через 1 месяц после хирургического лечения объем оперированного яичника был в1,5-1,6 раза больше исходных значений после применения БПК, в то время как послеприменения АПК объем яичника был больше исходного в 1,2 раза.