Автореферат (Аргоноплазменная энергия в лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников), страница 4

Дополнительно наэхограммах,выполненныхпациенткамсприменениемБПК,выявленынегативные16эхографические признаки — эхонегативность и аваскулярность на прилежащих к зонекоагуляции тканях яичника, что не было отмечено у пациенток с применением АПК.Выявленные изменения при эхографическом исследовании, вероятно, обусловлены в большейстепени реакцией ткани яичника на травмирующий фактор с проявлением отека ткани. Наэхограммах визуализировали единичные (2-3) АФ, среди неоднородных гетерогенныхаваскулярных структур с деформированными контурами.При оценке по данным эхографии состояния яичников через 3 месяца после операцииотмечено снижение объема оперированного яичника в 1,3 раза у пациенток II группы послецистэктомии с применением БПК. Показатели объема яичника после цистэктомии сприменением АПК у всех пациенток соответствовали показателям в дооперационном периоде всвязи с обратным развитием отека ткани яичника — вследствие купирования экссудативныхпроцессов происходит снижение объема яичника.

При купировании экссудативных процессовстановится возможным визуализировать фолликулярный аппарат с эхографической идопплерометрической оценкой показателей овариального резерва. Таким образом, учитываянаши данные, можно заключить, что определение объема яичников, количества АФ ипоказателейкровотокачерез1месяцпослехирургическоголечениянеявляетсяинформативным в связи с преходящими структурными изменениями состояния оперированногояичника. Исходя из этого, оценку данных показателей необходимо производить минимум через3 месяца. При изучении состояния овариального резерва через 3 месяца в послеоперационномпериоде, установлено, что показатели фолликулярного запаса в большей степени былиснижены после цистэктомии, выполненной с применением БПК.Показатели овариального резерва у пациенток через 3 месяца после операциипредставлены в Таблице 4.Таблица 4 — Показатели овариального резерва у пациенток после операцииI группа3,7±0,74,0±0,90,87±0,0723±1,09±0,51,4±0,2n=120 (АПК)II группа2,2±0,72,7±0,90,7±0,220±1,511,8±1,21,0±0,2n=120 (БПК)р<0,05<0,05<0,05<0,05<0,05<0,05Примечание: р – показатель достоверности различий; р<0,05 - различия достоверны.Ингибин В,пг/млАМГ, нг/млФСГ, МЕ/лИК, 0-100ИВ, %Объём тканияичника, см³Параметры овариального резерваАФ в яичникеИсследованнаягруппа25±521±3<0,0517Как при применении АПК, так и БПК отмечено снижение овариального резерва.

Приприменении БПК у 60 (50,0%) пациенток отмечено снижение овариального резерва до низкогоуровня, у остальных 60 (50,0%) пациенток произошло снижение овариального резерва, нопоказатели остались умеренно сниженным. У всех пациенток после применения АПКпроизошло умеренное снижение овариального резерва, то есть выхода за пределы интерваловне произошло.Как при применении инверсионной методики цистэктомии, так и классической отмеченоснижение овариального резерва вне зависимости от применяемого вида коагуляции.

Приприменении инверсионной методики цистэктомии в сочетании с АПК отмечено наименьшееснижение показателей овариального резерва. Показатели овариального резерва у пациенток сДОЯ и ООЯ после оперативного лечения в зависимости от методики цистэктомиипредставлены в Таблице 5.Таблица 5 — Показатели овариального резерва после цистэктомии по классической иинверсионной методикеИВ, %ИК, 0-100ФСГ, МЕ/лАМГ,нг/млИнгибинВ, пг/млИнверсионнаяметодикаn-60pОбъёмтканияичника,см³Классическаяметодикаn-60Параметры овариального резерваАФ вяичникеИсследованнаягруппа2,0±0,72,4±0,90,62±0,0718±1,011,5±0,50,85±0,219±52,3±0,72,6±0,90,07±0,222±1,59,8±0,30,9±0,1523±1<0,05<0,05<0,05<0,05<0,05<0,05Примечание: p – показатель достоверности различий; p<0,05 — различия достоверны<0,05Применение как классической, так и инверсионной методики цистэктомии в сочетании сБПК повлияло на снижение овариального резерва: при применении БПК отмечено егоснижение до низких значений у 10,0% и 90,0% пациенток с выполнением цистэктомии поинверсионной и по классической методике, соответственно (p<0,05).

Таким образом, прииспользовании инверсионной методики цистэктомии снижение овариального резерва донизкого уровня отмечено в 9 раз реже, чем при использовании классической методикицистэктомии.18При оценке овариального резерва через 6 и 12 месяцев данные были аналогичныполученным через 3 месяца после оперативного вмешательства, то есть первичная оценкаовариального резерва информативна и ее необходимо проводить через 3 месяца от моментаоперативного лечения.Дополнительно оценивали фолликулогенез и наличие овуляции через 3 и 6 месяцевпосле оперативного лечения.

При оценке полученных показателей прослеживалась зависимостьнарушений формирования доминантного фолликула и жёлтого тела от уровня сниженияовариального резерва и травматичности оперативного вмешательства. В I группе, сумеренными показателями овариального резерва до операции, через 3 месяца после нееовуляция в травмированном яичнике наступала в 2,5 раза чаще, чем во II группе саналогичными показателями овариального резерва (р<0,05).

Нарушений в формированиидоминантного фолликула коллатерального яичника в I и II группе с умеренным овариальнымрезервом не отмечено. При оценке фолликулогенеза и наличие овуляции через 3 месяца послеоперативного вмешательства в коллатеральном яичнике пациенток I и II групп с умеренносниженным овариальным резервом овуляция отмечена у 100%и 54,0% пациенток,соответственно (р<0,05). Овуляторные циклы в оперированном яичнике у пациенток II группыс низким овариальным резервом через 3 месяца не зафиксированы ни в одном случае.

Приоценке фолликулогенеза через 6 месяцев после оперативного лечения в оперированном яичникепациенток I и II группы с умеренно сниженным овариальным резервом отмечено созреваниедоминантного фолликула с последующей овуляцией у 95,0% и у 64,0% пациенток,соответственно (р<0,05). Эти данные говорят о практически полном восстановлении поистечении 6 месяцев функции яичника при применении АПК. При оценке размера фолликула впреовуляторный период (12-14 день цикла) отмечено, что максимальный диаметр фолликула всреднем не превышал 12,8±0,6 мм у пациенток II группы с умеренно сниженным овариальнымрезервом, в то время как у пациенток I группы с умеренно сниженным овариальным резервом всреднем его диаметр составил 15,8±0,6 мм (р<0,05).При3D-энергетическойдопплерометриивыявленоснижениеваскуляризациидоминантного фолликула у пациенток I группы с умеренным овариальным резервом в 1,1 раза;II группы — в 1,4 раза; II группы с низким овариальным резервом — в 1,8 раза.

Принаблюдении на протяжении менструального цикла нами установлено наличие запоздалойовуляции и недостаточность перфузии желтого тела у 5,0% пациенток I группы и у 41,7%пациенток II группы c умеренным овариальным резервом (р<0,05). У пациенток II группы снизким овариальным резервом на протяжении первых 3-х месяцев установлены ановуляторныециклы (р<0,05).19Также отмечено, что формирование доминантного фолликула у пациенток I и II группы cумеренно сниженным овариальным резервом происходило на 3-4 дня позже, чем у пациенток снормальным овариальным резервом.Анализируя эхографическую картину на протяжении менструального цикла, мывыявили, что у 5,0% и 33,3% пациенток с умеренным снижением овариального резерва в I и IIгруппе, соответственно, имел место синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула.Данное наблюдение, возможно, обусловлено нарушением процессов созревания фолликуловвследствие оперативной травмы яичника.При АПК у пациенток с ДОЯ и ООЯ толщина зоны карбонизации в 20 раз меньше(0,01±0,002 мм, p<0,05), чем при БПК (0,2±0,05 мм, p<0,05).

При применении АПК зонагубчатого некроза (0,3±0,05 мм, p<0,05) в 2 раза меньше, чем при БПК (0,6±0,05 мм, p<0,05).Зона компактного некроза при БПК более чем в 2,5 раза больше в сравнении с АПК исоставила, соответственно, 1,6±0,1 мм (p<0,05) и 0,6±0,05 мм (p<0,05). Зона нарушениякровоснабжения при применении АПК (2±0,2 мм, p<0,05) более чем в 1,6 раза меньше всравнении с БПК (3,2±0,3 мм, p<0,05).Такимобразом,подробныйанализрезультатовпоказателейтравматичности,фолликулогенеза и овариального резерва у пациенток с ДОЯ и ООЯ после проведенияцистэктомии в любой ситуации показал снижение овариального резерва. Тем не менее,ухудшение параметров овариального резерва в 1,2 раза менее выражено при применении АПК всравнении с БПК (различия достоверны, p<0,05).

Индивидуальный анализ у пациенток,сопоставимых по возрасту и величине образования в дооперационном периоде, выявил, чтопосле цистэктомии ухудшение параметров овариального резерва в большей степениобусловлено применением БПК.ЗАКЛЮЧЕНИЕПерспективность применения инновационной технологии цистэктомии с применениемАПК у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией обусловлено минимизациейинтраоперационной травматизации яичниковой ткани и повышению доли пациенток снеизмененными показателямиовариального резерва.Подводяитог проведенногоисследования, можно заключить, что профилактика снижения овариального резерва при ДОЯ иООЯ состоит в выборе оптимальной методики цистэктомии и высокочастотной энергии.Учитывая, что основными факторами снижения овариального резерва у пациенток с ДОЯ иООЯ является возраст и наличие опухоли яичника, то в настоящее время наиболее актуален20выбор технологии хирургического лечения у пациенток с нереализованной репродуктивнойфункцией.Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:1.

Доброкачественная опухоль и опухолевидное образование яичника приводит кумеренному снижению овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста, имеющихследующие клинико-анамнестические особенности: бесплодие у 37,5% (в том числе первичное– у 12,5%, а вторичное – у 25,0%), диспареуния – у 27,1%, хроническая тазовая боль – у 22,9%женщин, дисменорея – у 14,6%, синдром периовуляторной боли – у 12,1%. Частотаперенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 43,3%.2.

Низкая степень травматичности отмечена при аргоноплазменной коагуляции у 45,0%(p<0,01), а при биполярной коагуляции – у 25,0% (p<0,01) пациенток; средняя степеньтравматичности – у 55,0% (p<0,01) и 75,0% (p<0,01) женщин, соответственно. Высокая степеньтравматичности при использовании перечисленных методов коагуляции отсутствует.3.Содержаниепродуктовдеструкцииткани(молекулсреднеймассы,кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот, активных продуктов, взаимодействующихс тиобарбитуровой кислотой) в сыворотке крови у пациенток при использованииаргоноплазменной коагуляции достоверно ниже (на 24,5%, р<0,05) по сравнению с биполярнойкоагуляцией при сопоставимых размерах опухолей яичников.4. Использование аргоноплазменной коагуляции при цистэктомии имеет безусловноепревосходствовсравнениисприменениембиполярнойкоагуляцииподаннымгистологического исследования воздействия энергии на 4 зоны деструкции ткани (зонакарбонизации, зона губчатого и компактного некроза, зона тромбоза).