Автореферат (Аргоноплазменная энергия в лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников), страница 2

Настоящее исследование проведено в 2012–2016 гг. на базе городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническаябольница имени С.С. Юдина города Москвы» (гл. врач – д.м.н. Косаченко А.Г.), клиническойбазе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН (зав.кафедрой – засл. деятель науки РФ, член–корр. РАН, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) и на базефедеральногогосударственногобюджетногоучреждения«Объединеннаябольницасполиклиникой» Управления делами Президента Российской Федерации (гл.

врач – к.м.н.Дорохов С.И.).Проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование 240 пациентокрепродуктивноговозраста(22–41год)спростымисерознымицистаденомамииэндометриоидными кистами яичников размером до 6 см. В исследование были включеныпациентки. Контрольная группа была сформирована из 60 пациенток репродуктивного возраста(22-41 год), имеющих 2 и более детей, без оперативных вмешательств на придатках,обратившихся в клиники с целью решения вопросов контрацепции. В I группу включены 120пациенток, у которых при оперативном вмешательстве применена АПК. Во II группу 120пациенток, у которых при оперативном вмешательстве применена БПК.

Каждая группавключала 60 пациенток с простыми серозными цистаденомами и 60 пациенток сэндометриоидными кистами яичников (Рисунок 1).Общее количество пациенток с ДОЯ и ООЯ (n=240)Клинико-анамнестическое обследование:- Общеклиническое исследование – n=240 (100%)- Анкетирование – n=240 (100%)- Определение показателей овариального резерва– n=240 (100%)- Исследование уровня биохимических маркеров– n=240 (100%)- Гистологическое исследование – n=240 (100%)Цистэктомия у пациенток I группыс применением АПК (n=120)Цистэктомияпо классическойметодике (n=60)Цистэктомияпо инверсионнойметодике (n=60)Контрольная группа (n=60)Клинико-анамнестическоеобследование:- Общеклиническоеисследование – n=60 (100%)- Анкетирование – n=60 (100%)- Определение показателейовариального резерв – n= 60 (100%)Цистэктомия у пациенток II группыс применением БПК (n=120)Цистэктомияпо классическойметодике (n=60)Цистэктомияпо инверсионнойметодике (n=60)Сравнительная характеристика показателей репродуктивной функции и овариального резерваСравнительная характеристика травматичности операцийСравнительнаяхарактеристикарезультатов патоморфологического исследованияРисунок 1 — ДизайнисследованияРисунок 1 — Дизайн исследования7Критерии включения в I и II группу:- возраст пациенток от 22 до 41 года с ДОЯ и ООЯ (простая серозная цистаденомаяичника, эндометриоидная киста яичника) — диагноз верифицирован гистологически;- размер кисты или общий размер кист не более 6 см.Критерии исключения из I и II группы:- пациентки с ДОЯ и ООЯ, ранее перенесшие оперативное вмешательство на матке и еёпридатках;- пациентки с экстрагенитальными заболеваниями (сахарный диабет, системныезаболевания, а также ранее получавшие лучевую и/или химиотерапию).В контрольную группу включены пациентки от 22 до 41 года с сохраненнойрепродуктивной функцией и отсутствием экстрагенитальных заболеваний.Клиническое обследование включало общий осмотр.

Особое внимание уделялителосложению,характеруоволосения,состояниюсердечно-сосудистой,дыхательной,мочевыделительной, нервной, пищеварительной и эндокринной систем. Рассчитывали индексмассы тела (ИМТ) по формуле Кетле (Quetelet L.A., 1869).Для оценки выраженности болевого синдрома и дисменореи использовали шкалу,согласно которой интенсивность боли 1–3 балла — слабая боль; 4–6 — умеренная боль; 7–9 —сильная (MacLaverty С.М.

et al., 1995).Всем пациенткам, вошедшим в исследование, наряду с оценкой объективных (состояниекожных покровов и видимых слизистых, общее состояние, измерение температуры тела,пульса, артериального давления), проводили динамический контроль субъективных данных(изменение характера жалоб, общего самочувствия и аппетита).Специальное гинекологическое обследование проведено наряду с общеклиническим ивключало изучение жалоб и анамнеза (репродуктивная, менструальная и половая функция,перенесённые гинекологические заболевания и операции, оценка длительности заболевания).На основании бимануального гинекологического и ректального исследования оценивалигинекологический статус.

Изучение анамнестических данных основывалось на уточнениисемейной предрасположенности к гинекологическим заболеваниям и заболеваниям молочныхжелез.Перед операцией выполняли клинический анализ крови, анализ мочи с микроскопиейосадка; определение группы крови, резус-фактора; определение сифилиса экспресс-методом;обнаружениевирусаиммунодефицитачеловека;антигеноввирусногогепатита;гемостазиограмму; биохимические исследования крови; онкомаркеры яичниковой фракции ифракции желудочно-кишечного тракта Cancer Antigen-125, ракового эмбрионального антигена,Cancer Antigen 19-9, альфа-фетопротеина, флюрографию и электрокардиографию.8Применяли специальные методы исследования: эхография и допплерометрия органовмалого таза трансвагинальным и трансабдоминальным датчиком; эзофагогастродуоденоскопия;колоноскопия; расширенная кольпоскопия; онкоцитологическое исследование мазков-соскобовэндоцервикса и экзоцервикса; аспирационная биопсия эндометрия; мазки из мочеполовыхпутей на микрофлору и степень чистоты; патоморфологическое исследование удаленныхмакропрепаратов.

Всем пациенткам I и II группы под внутривенным обезболиваниемвыполнена колоноскопия видеоколоноскопом «CF-V70 модель I» (фирма «Olympus™»,Япония) и эзофагогастродуоденоскопия гастроинтестинальным видеоскопом «GIF-XP150N»(фирма «Olympus™», Япония).При помощи двухмерного и трехмерного ультразвукового исследования на сканере«TOSHIBA APLIO MX» (Япония) с функцией объемного изображения и направленногодопплера трансабдоминальным и трансвагинальным конвексным датчиками частотой 4,0-7,0МГц и 5,6-8,0 МГц определяли объём яичниковой ткани, прилежащей к образованию, вдооперационном периоде, и объём интактного яичника в ручном режиме (Manual), подсчетколичества антральных фолликулов (АФ).

После выполнения расчетов объёма яичника впрограмме визуализации VOCAL™ на экран выводили автоматически рассчитанную шкалутрехмерного изображения с данными микроциркуляции: индексом васкуляризации (ИВ),отражающим процент кровеносных сосудов во всем объёме яичника; индексом кровотока (ИК),характеризующимОпределялиинтенсивностьобъёмяичника,микроциркуляцииподсчитываливоколичествовнутрияичниковыхАФ,измерялисосудах.показателиинтраовариального кровотока.

Исследование проводили на 3-5, 10-14 и 20-22 днименструального цикла как до операции, так и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативноговмешательства. С целью изучения фолликулогенеза ультразвуковое исследование (УЗИ)проводили в первую и вторую фазу менструального цикла. Для вычисления васкуляризациидоминантного фолликула и жёлтого тела производили допплерометрию.Определялипродуктыдеструкциитканей(ПДТ)доипослеоперативноговмешательства, в которые включены показатели сыворотки крови: среднемолекулярныепептиды; суммарная фракция кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК) иактивных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап) (Бурлев В.А.и соавт., 1996). Контроль ПДТ производили до операции, спустя 6-12 часов, 72-96 часа и на 5-7сутки после операции.Гормональное обследование проводили в предоперационном и в послеоперационномпериоде через 3, 6, 12 месяцев.

Оно включало изучение антимюллерова гормона (АМГ),базальный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, а анализ9показателей проводили согласно разработанным параметрам Т.А. Назаренко в 2008 году(Таблица 1) .Таблица 1 — Нормативные показатели овариального резерва у пациенток репродуктивноговозраста (по данным Назаренко Т.А., 2008 г.)Параметры овариального резерваКоличество АФ в яичникеОбъем здоровой яичниковой ткани, см³ИВ, %ИК, 0-100ФСГ, МЕ/лАМГ, нг/млИнгибин В, пг/мл.Нормальный>6>61,3–2,926–34<8>2,540–100Умеренно сниженный3–62–60,7–1,221–268–121,0–2,520–40Низкий<3<2<0,7<21>120,01–0,90–20Лапароскопическую операцию выполняли 240 пациенткам с ДОЯ и ООЯ с помощьюстойки фирмы «Karl Storz™» (ФРГ).

Для проведения оптимальной АПК ложа ДОЯ и ООЯ иудаленного биоматериала был использован стандартный режим «Precise APC» коагулятора«ERBEVIO300D»,производитель—компания«ERBEElektromedizin™»(ФРГ)(запрограммированная мощность 20 ватт, автоматически установленное время экспозиции 3 с,скорость подачи аргона 5 л/мин, значение эффекта на уровне «1»). БПК проводили сприменением биполярного инструмента тип Robi фирмы Karl Storz™ (запрограммированнаямощность 20 ватт, автоматически установленное время экспозиции 3 с, значение эффекта науровне «1»).В I и II группе рандомизированы в зависимости от применяемой методики цистэктомиипо 60 пациенток.Цистэктомию выполняли по классической методике:- разрез ткани яичника над кистой в наиболее удаленном от ворот участке яичника;- опорожнение содержимого кисты (не всегда);- вылущивание капсулы кисты от места разреза к воротам яичника;- гемостаз с использованием различных видов энергий.Цистэктомию выполняли по инверсионной методике (по авторской методике ТитоваД.С.

и Гаспарова А.С.):- разрез над кистой в наиболее удаленном от ворот участке яичника;- опорожнение содержимого кисты;- разрез капсулы кисты в области ворот яичника;- вылущивание капсулы кисты по принципу «парашюта» (от ворот яичника кпериферии);10- гемостаз с использованием различных видов энергий.Оценку выраженности спаечного процесса и НГЭ в малом тазу при лапароскопиипроизводили в соответствии с классификацией Американского общества фертильности (AFS)(American Fertility Society. The AFS classification of adnexal adhesions.,1988).После извлечения биоматериала в контейнере из брюшной полости производиликоагуляцию внутренней поверхности капсулы кисты одним из видов энергий на протяжении 3 ссоответственно тем же видом энергии, что и гемостаз после цистэктомии у данной пациенткидля создания модели для оценки влияния на биологическую ткань.Патоморфологическое исследование удаленных макропрепаратов и биоптатов капсулыкисты яичника после коагуляции для оценки степени травматичности яичниковой тканивыполняли на профессиональном микроскопе «Axioscop 40» cо стандартной обработкойматериала (парафиновая заливка, срезы, окраска гематоксилином-эозином и пикрофуксином поВан-Гизону).