Диссертация (Системная организация и морфоны синовии в диагностике и оценке эффективности лечения больных первичным гонартрозом), страница 7

При этом сочетание ишемическойболезни сердца и гипертонической болезни отмечалось у 51 (56,7%)пациента, ишемической болезни сердца и сахарного диабета — у 2 (2,3%)пациентов, ишемической болезни сердца и хронического бронхита — у 9(10,2%) пациентов, нефропатии и артериальной гипертензии — у 7 (7,9%)пациентов. У 10 (11,2%) пациентов также имелась хроническая венозная34недостаточность; хроническая ишемия головного мозга диагностирована у11 человек (12,5 %).Объем проведенного лечения. У всех пациентов на ранних этапахразвития ПГА амбулаторно проводилась консервативная терапия в объемеинтраартикулярного введения препаратов гиалуроновой кислоты курсами изпяти инъекций с интервалом 7 дней, а также параартикулярных блокад сраствором глюкокортикостероидов.

По мере прогрессирования заболеванияили при неэффективности консервативной терапии пациентам выполняласьартроскопическая санация полости сустава с удалением поврежденныхмягкотканных структур в условиях ортопедического стационара. У 27пациентов (30,3%), в связи с неуклонно прогрессирующим ПГА, болевымсиндромом и снижением функции нижних конечностей, было приняторешение о проведении тотального эндопротезирования коленного сустава.В связи с проведенными видами лечения, а также их комбинациями, всепациенты были разделены на пять групп (таблица 3):Таблица 3.Распределение по видам проведенного лечения у наблюдаемых пациентовГруппы больных по видуВсего%МужчиныЖенщинылеченияпациентовМонотерапияГруппа I 2730,36(22,2%)21 (77,8%)консервативноеГруппа II2224,76 (27,3%)16(72,7%)лечебная артроскопияГруппа IIIТотальное1617,94(25,0%)12(75,0%)эндопротезированиеколенного суставаСочетанная терапияГруппа IVКонсервативное лечение1314,63(23,1%)10(76,9%)+ Лечебная артроскопияГруппа VКонсервативное лечение+ Лечебная артроскопия1112,53(27,3%)8(72,7%)+ Тотальноеэндопротезированиеколенного суставаВсего больных891002267Из данных, представленных в таблице 3, видно, что объем лечениябольных ПГА включал как монотерапию (65 больных), так и сочетаннуютерапию (24 больных).352.2.

Материал и методы исследованияМатериалом для исследования у наблюдаемых больных являлисьбиологические жидкости. Для клинических исследований использоваликровь и мочу. Для специального вида исследований - синовиальнуюжидкость.Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятойметодике соответственно правилам пропедевтики.

В жалобах учитывалиинтенсивность и периодичность болей в пораженном суставе, зависимость еёот нагрузки, опороспособность как больной, так и здоровой конечности,возможность самообслуживания. Из анамнеза устанавливали давностьзаболевания, характер и тяжесть течения болезни. Подробно выяснялисьособенности проведенного ранее лечения: выполнение внутрисуставноговведения глюкокортикостероидов, препаратов гиалуроновой кислоты, объеми давность артроскопических вмешательств, а также наличие операциитотального эндопротезирования коленного сустава в анамнезе.У всех больных проводили стандартные лабораторные методыисследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови,определение группы крови и Rh-принадлежность, анализ крови на ВИЧ, RW,HbsAg, HCV, общий анализ мочи.На этапе консервативного лечения пациентам выполнялась лечебнодиагностическая пункция коленного сустава с аспирацией пунктата.

Привыполнении санационной артроскопии СЖ забиралась сразу послеустановки стандартного артроскопического порта. В случае выполнениятотального эндопротезирования коленного сустава, СЖ аспирировалась привскрытии капсулы сустава. При наличии примеси крови в СЖ, онацентрифугировалась при 3000 об/мин в течение 15 минут, после чегоцентрифугат, освобожденный от форменных элементов крови, подвергалсядальнейшим исследованиям. СЖ после тотального эндопротезированияколенного сустава направлялась на исследование в случае повторногообращения пациентов с признаками воспаления в области оперированного36сустава. Однако ни в одном из исследуемых случаев инфекционная природавоспаления не была подтверждена микробиологическими методамиисследования, что свидетельствовало о наличии реактивного синовита.Исследование СЖ проводилось на разных этапах наблюденияпациентов: при первичном обращении, после проведения консервативного,оперативного лечения или их комбинации.Для объективной оценки функции коленного сустава до и послепроводимого лечения использовалась балльная шкала (Joseph et Kaufman,1990), включающая в себя оценку следующих параметров: боль, функция,амплитуда движений в суставе, деформация конечности, мышечная сила,стабильность сустава.Согласно этой шкале, средний балл до лечения в группе I составил82±6,3 балла, в группе II - 74±4,1 балла, в группе III - 57±5,6 баллов, в группеIV90-67±3,2баллов,группеV-48±2,9баллов(рис.1).Баллы8280в74677057604850403020100Группа IГруппа IIГруппа IIIГруппа IVГруппа VРис.

1. Балльная оценка функции коленного сустава в исследуемых группахпациентовРентгенологическое исследование коленных суставов является однимиз важных объективных методов, который используется для диагностики идинамического контроля эффективности лечения. С этой целью выполнялипрямую обзорную рентгенографию обоих коленных суставов в положении37стоя с захватом нижней трети бедренной кости и верхней половины костейголени.Затемдополнительновыполнялибоковуюрентгенограммупораженного сустава (рис. 2).абРис. 2. Рентгенограмма коленного сустава больного ПГА III стадии: а - прямаяпроекция; б - боковая проекцияРентгенологическая оценка деструкции сустава у пациентов с ПГАосуществлялась по классификации, предложенной Kellgren (Kellgren J.

N.,1963). Согласно этой классификации, I стадия установлена у 29 пациентов(32,6%), II стадия - у 34 пациентов (38,2%), III стадия - у 22 пациентов (24,7%)IV стадия - у 4 пациентов (4,5%) (рис. 3).40Пациенты343530292522201510450Стадия IСтадия IIСтадия IIIСтадия IVРис. 3. Распределение пациентов в зависимости от рентгенологической стадиидеструктивного процесса38Из диаграммы рис. 3 следует, что большинство пациентов (38,2%)имели рентгенологические изменения, свидетельствующие о наличии IIстадии ПГА.

Единого мнения о тактике ведения таких пациентов нет, чтоподчеркивает актуальность разработки алгоритма для выбора методалечения.2.3. Специальные методы исследованияОценка системной организации СЖ осуществлялась при помощи следующихметодов: метод клиновидной дегидратации СЖ метод краевой дегидратации СЖ рентгеноспектральный микроанализ (РСМА) структур фаций СЖ в норме ипри патологии.Метод клиновидной дегидратации синовиальной жидкости. Сутьданного метода состоит в том, что при испарении воды в каплебиологической жидкости имеет место перераспределение растворенныхвеществ в зависимости от их осмотической активности, гидрофильности,молекулярного веса, агрегатного состояния и других физико-химическихпараметров.Формирование зон в ограниченном объеме биологической жидкости,имеющем форму, близкую к полусфере, происходит по определеннымзакономерностям (рис.4).

Испарение осуществляется равномерно по всейоткрытой поверхности капли и, вследствие того, что полусфера имеетразную толщину слоя в центре и на периферии, происходит неравномерноеизменение концентрации растворенных веществ. Концентрация в тонкой(краевой) зоне возрастает более быстрыми темпами по сравнению сцентральной (толстой) зоной капли.39Рис. 4. Схема дегидратации капли биологической жидкости:сагиттальный разрез, б – вид сверхуа–Так как мощность осмотических сил на два порядка вышеонкотических, соли в борьбе за оставшуюся воду перераспределяюторганические вещества на периферию капли. В результате в краевой зонеформируется зона органической субстанции, а в центральной - зонаминеральных веществ (кристаллы солей).

Высушенная капля имеет видпленки и носит название - фация (facia – от лат. яз. «лицо», «образ»).Для постановки метода клиновидной дегидратации с помощьюстерильного пластикового шприца собирали СЖ в градуированнуюпробирку Эппендорфа, откуда в количестве 20 мкл наносили на специальнуюпластиковую поверхность тест-карты диагностического набора «Литоссистема» (рис. 5). Диагностическая технология «Литос-система» разрешенак применению в клинической практике (Разрешение ФС № 2009/155 от 15июня 2009 г.).КапляСЖдегидратироваласьпритемпературе20-25°С,относительной влажности 55-60% и неподвижности окружающего воздуха.Период высыхания составлял 18-24 ч.40Рис. 5.

Вид диагностического набора «Литос-система» и тест-карта дляпроведения исследования биологических жидкостейАнализ структурообразующих элементов фаций СЖ проводился спомощью стереомикроскопа MZ12 фирмы «Leica» (рис. 7) при обычноймикроскопии,втемномполеиприскрещенныхполяризаторах.Исследованию подвергались натурные образцы фации СЖ, их фотосъёмкапроводилась при разных увеличениях в интервале от х10 до х100. В качествепримера на рис. 6 представлена картина фации СЖ здорового человека, вкоторой стрелками указано распределение в ней органических иминеральных веществ.12 3абРис.

6. Фация синовиальной жидкости и ее фрагмент здоровогочеловека: 1 – краевая зона с тонкими разнонаправленными трещинами; 2 –промежуточная гомогенная зона; 3 - центральная кристаллическая зона; а ув.10; б – ув. 5041Рис. 7. Стереомикроскоп MZ12 фирмы «Leica» с выводом изображения на экранмонитора и возможностью записи изображения в электронном виде.Структурная организация фаций СЖ больных ПГА анализироваласьпо следующим критериям: разделение на периферическую, промежуточнуюи краевую зоны, их выраженность, наличие различных включений,конкреций или маркеров («токсические бляшки», «морщины»), разделениена сектора поперечными перегородками и радиальными трещинами (рис.