Диссертация (Системная организация и морфоны синовии в диагностике и оценке эффективности лечения больных первичным гонартрозом), страница 5

с соавт., 1990) дифференцируют синовитытравматической и воспалительной этиологии. Поражение тканей суставаобуславливает изменение клеточного состава СЖ. С диагностической цельювыполняют микроскопическое исследование нативных и окрашенныхпрепаратов синовиального выпота. Сначала изучают нативные препараты,которые получают нанесением каплиСЖ на предметное стекло.Окрашенные образцы готовят из нативных препаратов после их изучения.Содержание клеток в СЖ невелико и колеблется от 13 до 180 в 1 мм3(Павлова В.Н.

1980, Павлова В.Н. с соавт., 1977, Яковлева А.А. 1977). Клеткисиновии происходят из клеток самой синовиальной оболочки и крови (ихсоотношение — 51/49). По данным работы (Павлова В.Н. 1980), клетки СЖнаходятся на различных стадиях жизненного цикла: одни из нихжизнеспособны, другие — в состоянии распада. В синовии здоровогочеловека лимфоциты составляют 40% общего числа клеток, 1/5 часть из них— функционирующие. Дифференциальный количественный учет клеточных23элементов является информативным тестом при оценке состояния сустава исводится к составлению синовиоцитограммы.

В норме СЖ представленасиновиальными покровными клетками — синовиоцитами (34,2—37,8%),гистиоцитами (8,9—12,5%), лимфоцитами (37,4—42,6%), моноцитами (1,8—3,2%), нейтрофилами (1,2—2,0) и неклассифицированными клетками (8,3—10,1%).Применение современных физических методов для исследованиябиологических объектов позволяет получить новую информацию об ихструктуре и свойствах.

Известно, что СЖ как система, в которую входяткомплексные химические соединения и термотропные ЖК, должнареагировать на колебания биопотенциалов в суставе, в том числе приразличных патологических изменениях в нем. Эти колебания можнозафиксировать методами, применяемыми в физике диэлектриков. Наиболееэффективным методом исследования зарядового состояния диэлектриковявляется метод термостимулированных токов — ТСТ (Кравцов А.Г.,2000).Его сущность заключается в изучении релаксации заряда, обусловливающегоэлектретное состояние в веществе. Поскольку релаксация заряда прикомнатной температуре — весьма длительный процесс, применяюттермическую стимуляцию разряда электрета при постоянной скоростинагрева. Анализ СЖ, выполненный с помощью применяемого в физикедиэлектриковметодатермостимулированнойдеполяризации(ТСД),позволил обнаружить удивительный феномен: при нагревании пробы СЖ, неподвергавшейся никакому электрическому воздействию, регистрируютсяэлектрические токи (порядка 10-12 А), что объясняется разрушениемструктуры жидкокристаллических соединений и белково-полисахаридныхкомплексов (Кадолич Ж.В., 2002).

Метод высокочувствителен, обладаетвысокой разрешающей способностью, а также позволяет проследитьрелаксационные процессы в веществе, находящемся в различных фазовыхсостояниях, с регистрацией температур перехода между ними. Возможностьполучения дополнительных сведений о зарядовом состоянии СЖ и характере24спектров термостимулированных токов при синовитах различной этиологиис использованием минимального количества материала (~1 мм3) делаетметодинформативныминструментомдиагностикиструктурныхповреждений СЖ при комплексном обследовании пациентов с травмами изаболеваниями суставов.1.3. Оценка эффективности лечения больных ПГА.СЖ можно рассматривать как интегральный показатель состояниясуставных структур.

Выполняя не только защитную, но и обменнуюфункцию,непосредственносоприкасаясьсовсемимикро-имакроструктурами сустава, СЖ может дать более точную информацию об ихтекущем состоянии. (Рябков А. Б., 2005). Визуальную оценку состояния СЖи ее вязкости делают уже во время пункции. Измененная СЖ (особенно привоспалении сустава) выглядит мутной или гноевидной, имеет желтый илижелто-зеленый цвет. Вследствие утраты или снижения вязкости она вытекаетиз иглы свободно. Будучи вовлеченной в патологический процесс, СЖ изтранссудата превращается в экссудат, что отражается на ее физикохимических свойствах (Чиркин А.А.с соавт., 1994).

Увеличение содержаниябелка выше 30 г/л выявлено при подавляющем большинстве заболеваний,протекающих с явлениями синовита. Отмечено снижение концентрациигиалуроновой кислоты при ПГА, что объяснимо разведением СЖ экссудатоми угнетением биосинтетической активности синовиоцитов типа В.Параллельно с этим характерно повышение активности гиалуронидазы,которая,померестиханиявоспалительногопроцесса,постепенноуменьшается.В дегенеративно измененных суставах в отсутствие обострениясиновиоцитограммаприближаетсякнормальной,вчастностивсиновиальной жидкости у больных с ранним ОА (не выявляемымрентгенологически) обнаружена значительная клеточная инфильтрациялимфоцитами типа CD4+ и CD68+. При микроскопическом изучениисиновиальных выпотов могут быть обнаружены следующие клеточные25образования: лейкоциты, эритроциты, тканевые клетки, разрушающиесяклеткииэлементызлокачественныхновообразований.Изменениеколичественного соотношения клеток СЖ не является специфическим,однакоонопозволяетдифференцироватьвоспалительныйиневоспалительный процесс, а также судить о степени воспаления.

Овоспалительных изменениях в синовии свидетельствуют увеличениесодержания нейтрофилов (50—93%), низкое содержание лимфоцитов (0—8%). В это же время, на гистохимическом уровне обнаруживаютсязначительные изменения в составе СЖ (Mainil-Varlet P. et al., 2003).Деструкцияхрящапровоспалительнымиисиновитыцитокинамиприостеоартрозе(интерлейкин-113,обусловленыфакторнекрозаопухоли-aльфа), ферментами с протеолитической активностью (матричныеметаллопротеиназы) и ферментами с провоспалительной активностью(циклооксигеназы-2, оксида азота синтетаза-2) (Blom A.B. et al., 2007;Глушко Е.А. с соавт., 2008).

Увеличение экспрессии синтетазы оксида азотаобнаружено при ОА, что приводит к увеличению выработки оксида азота,вызывающего воспаление в синовиальной оболочке (Takahashi K. et al.,2001), гибель синовиоцитов (Jovanovic D.V. et al., 2002) и деградацию хряща(Rosa S.C. et al., 2008). Увеличение фактора некроза опухоли-aльфа всиновиальной оболочке и СЖ пациентов с ОА (Westacott C.I. et al., 1996;Grunke M.

et al., 2006) стимулирует ангиогенез через его влияние насосудистый эндотелиальный фактор роста (Ashraf S. et al., 2008).Очереднымсвидетельствомважнойпатогенетическойролисиновиального воспаления при ОА явилось обнаружение повышенныхконцентраций С-реактивного белка в СЖ, коррелирующих со скоростьюпрогрессии ОА (Bos S.D. et al., 2009). Повышение уровня С-реактивногобелка может отражать субклиническое воспаление в пораженных суставах,что обусловлено цитокинами, включаемыми в общую циркуляцию крови, вчастности интерлейкин-6 продуцируется синовиоцитами, остеобластами ихондроцитами (Stгrmer T. et al., 2004), регулируется синовиальным26воспалением и может стимулировать как образование С-реактивного белка,так и ангиогенез.Отмечалось повышение продуктов перикисного окисления липидов убольных ОА коленного сустава.

У этих же пациентов отмечалосьзначительное снижение продуктов свободнорадикального окисления сразупосле консервативного лечения препаратами гиалуроновой кислоты(Aydogan N.H. et al., 2008).При исследовании белков синовии методами протеомного анализавыяснилось, что число представленных в синовии белков значительнобольше, чем это считалось ранее. В исследовании синовии коленного суставаздоровых людей и больных ПГА идентифицировано в общей сложности 135белков. Интенсивность экспрессии 18 из них статистически достоверноразличалась между группами здоровых и больных.

Концентрация 3 белков,функция которых в синовии еще подлежит изучению, была выше внормальной синовии. Это: агрекан, цистатин А - ингибитор тиоловых(цистеиновых) протеаз и дермцидин. (Gobezie R. et al., 2007).При дегенеративно-дистрофических процессах в коленных суставахимеет также место гиперэкспрессия синовиальными фибробластами исекреция в синовию фибронектина, семафорина 7а, галектина-1 и некоторыхдругих белков (Kim C.W. et al., 2006).

Большое значение в поддержаниигомеостазавсуставеипредотвращенииапоптозасиновиальныхфибробластов имеет синовиолин.В нормальной синовии и в синовии больных ПГА (в отсутствиевоспалительныхсимптомов)методамипротеомногоанализаидентифицирован 501 пептид, имеющий эндогенное происхождение. Этипептидные фрагменты являются продуктами метаболизма 40 белков,продуцируемых синовиальными фибробластами и хондроцитами суставныххрящей. В это число вошло 6 белков, присутствие которых в синовиихарактерно для ПГА (коллаген II типа, протеогликан 4, тубулин, виментин,27матричный Gla-белок сывороточный белок амилоида А) (Kamphorst et al.,2007).Помимо клеточных элементов, в СЖ присутствуют частицы износатканей суставов.

Система идентификации частиц износа хряща на основесканирующей электронной микроскопии позволила дифференцироватьколичественные параметры изнашивания в зависимости от патологическогопроцесса в суставе (Panzera D. et al., 1994). Частицы, выделенные методомферрографии и обработанные с помощью сканирующей электронноймикроскопии, оценивают по 17 параметрам (площадь, периметр, главная ось,длина волокна, периметр упругой нити, выпуклая площадь, выпуклость,скручивание, фактор формы, округлость, округлость волокна, твердость,отношение сторон, отношение волокна, отношение площадь/периметр,фрактальный размер, фрактальный размер поверхности).