Диссертация (Системная организация и морфоны синовии в диагностике и оценке эффективности лечения больных первичным гонартрозом), страница 2

Определить значение новой технологии «Литос-система» в диагностике иоценке эффективности лечения пациентов с ПГА.6. Разработать алгоритм выбора тактики лечения больных ПГА на основеклинико-инструментальных данных и морфологического анализа структурсиновиальной жидкости.Научная новизна1. Впервые изучены особенности системной организации и состав морфоновсиновиальной жидкости в динамике комплексного лечения больных ПГА.2. Разработан алгоритм диагностики для дифференцированного подхода квыбору тактики и объема лечения больных ПГА на основе морфологическогоанализа структур синовиальной жидкости.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, среди которых 3в журналах, рекомендуемых ВАК.Объем и структура диссертацииДиссертационная работа "Системная организация и морфоны синовии вдиагностике и оценке эффективности лечения больных первичнымгонартрозом" состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертацииизложен на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13таблицами и 38 рисунками. Список литературы включает 154 источника, изкоторых 43 отечественных и 111 зарубежных.8ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ИКОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХПЕРВИЧНЫМ ГОНАРТРОЗОМ(обзор литературы)ПГАявляетсянаиболеераспространеннымсопутствующимзаболеванием у пожилых людей. И несмотря на непрекращающиесяисследования в этой области до сих пор не найдено эффективного методалечения этого заболевания. Большую роль в этом играют трудности раннейдиагностики повреждений параартикулярных тканей и внутрисуставныхструктур, а также оценки эффективности лечения ПГА (Guermazi А., 2013).1.1.

Инструментальные методы диагностики ПГА.Обзорная рентгенография.Рентгенография является самым простым и самым недорогим методомизучения ОА коленного сустава. С помощью рентгенографии обнаруживаюттакие характерные признаки ПГА как краевые остеофиты, субхондральныйостеосклероз и кисты губчатого вещества кости (Altman R.D. et al., 2007).Косвенно определяется толщина суставного хряща, сохранностьменисков, пространство суставной щели (Hunter D.J. et al., 2006). Размерпространства между сочленяющимися поверхностями является критериемдляоценкипрогрессированияПГА,эффективностиболезнь-модифицирующих препаратов и в определенной степени служит показаниемдля артропластики суставов (Altman R.

et al., 1986). В своих пятилетнихисследованиях Kinds и коллеги (Kinds M.B. et al., 2012) показали прямуюзависимость между сужением суставной щели и развитием признаков ПГА.Отсутствие чувствительности и специфичности радиографии в обнаружениипатологических изменений в мягких тканях, пораженных ПГА суставовнакладывают определенные ограничения в ее применении. Однако, несмотря9на эти ограничения рентгенография остается «золотым стандартом» ввыявлении изменений со стороны костной ткани, характерных дляостеоартроза.Магнитно-резонансная томография.Благодарясвоейспособностивизуализироватьпатологиюмягкотканных структур коленного сустава (суставной хрящ, мениски,связки, костный мозг, синовиальную оболочку и синовию) магнитнорезонанснаятомографияявляетсяключевымметодомдиагностикипоражения параартикулярных тканей при ПГА (Conaghan P.G.

et al., 2011;Eckstein F., et al., 2012; Hayashi D., et al., 2010, 2011, 2012; Roemer F.W., et al.,2011, 2012; Guermazi A., et al., 2012; Crema M.D. et al., 2011, 2012; Xu L., etal., 2012; Englund M., et al., 2011, 2012). Применение контрастирования приизучении динамики развития синовита позволяет с большой точностьюсделать вывод об эффективности проводимой терапии. (Guermazi A., et al.,2011; Baker K., et al., 2010; Loeuille D., et al., 2011). Возможностьвизуализироватьпатологическиедорентгенологическихстадияхизмененияболезни,авсуставетакженараннихдинамическоеихнаблюдение привело к тому, что МРТ суставов стало рекомендоватьсяOARSI, как инструмент оценки клинико-морфологических изменений всуставах, пораженных ПГА (Conaghan P.G., et al., 2011).Применение трехмерного моделирования в МРТ дает возможностьоценивать объем хрящевой ткани, его структуру, изменения этих параметровв суставах, пораженных ПГА, а также эффективность проводимого лечения(Eckstein F., et al., 2006; Buck R.J., et al., 2010).

Так в исследовании Wirth W.(2011) доказано объективное снижение высоты суставной щели и снижениеобъема, толщины суставного хряща пациентов с ПГА по данным МРТ.Авторы (Ding C., et. al. 2009) утверждают, что применениенестероидных противовоспалительных препаратов в комплексной терапииОА коленных суставов достоверно снижают потерю объема хрящевой ткани.В исследовании Raynauld и его коллег с помощью МРТ-оценки толщины10хряща плато большеберцовой кости было доказано, что при применениистандартных дозировок НПВС приводит к остановке потери объема хряща втечение года. (Raynauld J.P., et.

al., 2010).Компьютерная томография (КТ).Большую роль в оценке состояния кортикальной кости и развитиипараартикулярной оссификации имеет компьютерная томография. Визучении состояния хрящевой ткани высокой разрешающей способностьюобладает КТ-артрография с контрастированием (Hall F.M., et. al. 1985;Omoumi P., et. al. 2009;). В нескольких исследованиях показана большаячувствительность к очаговым повреждениям хряща, а также к снижению еготолщины по сравнению c МРТ или МРТ-артрографией с контрастированием(Wyler A., et al., 2007, 2009). В развитии остеофитов эти исследования имеютпрактически равную значимость (McCauley T.R., et al., 2001). Однаковысокая стоимость исследований, узкая направленность диагностическогопоиска, применение контрастных веществ и риск развития осложнений входе диагностических процедур не дали им широкого распространения вдиагностике и оценке эффективности лечения пациентов ОА коленногосустава (Kraniotis P., 2012).Радиоизотопные исследования.Omoumiсколлегамиописаноприменениесцинтиграфииипозитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у пациентов с ОА коленногосустава с использованием меченого технеция (99mTh) и Д-глюкозы (OmoumiP., et al., 2009).

С помощью сцинтиграфии авторы определяли локализациюочага воспаления, а также дифференцировали мягкотканное происхождениеболи от костного у пациентов с нестандартной клинической картиной. Приизучении коленных суставов с ОА методом ПЭТ возможно определитьлокализацию воспалительных изменений костного мозга и связанного с нимисиновита, что связано с повышенным накоплением радиофармпрепаратов вгиперваскуляризированных тканях (Nakamura H., et al., 2007).11Последствия пластики передней крестообразной связки изучалUmemoto и коллеги на животных (Umemoto Y., et al., 2010). Авторами былоустановлено, что спустя восемь недель после операции определяетсяповышенное накопление флюорида в бедренно-большеберцовом сочленениипо сравнению с неоперированным коленным суставом. Такие изменениясвязывались с повышенным метаболизмом костной ткани, характерным дляПГА, что делает ПЭТ потенциально полезным методом ранней диагностикии оценки эффективности проводимого лечения ПГА.

(Temmerman O.P., et al.,2012).Ультразвуковое исследование при ПГА.Применение ультразвуковых датчиков высокого разрешения даловозможность использования ультразвука в диагностике заболеваний опорнодвигательногоаппарата(GrassiW.,etal.,1998).Ультразвуковоеисследование позволяет оценить степень поражения, а также динамикуразвития различных воспалительных и дегенративно-дистрофическихзаболеваний суставов, в частности ПГА (Manger B., et al., 1995; Kane D., etal., 2004). При остеоартрозе поражаются все структуры, формирующиесустав: кость, надкостница, гиалиновый хрящ, фиброзная капсула,сухожилия, мышцы, синовиальная сумка и завороты.На ранних стадиях ОА коленного сустава частыми находками приультразвуковомисследованииявляютсягипертрофиясиновиальнойоболочки, выпот в суставе, наличие подколенных кист — признаки синовита(Benito M.J., et al., 2005).Возможность визуализации пара- и интраартикулярных тканейпораженного сустава при ультразвуковом исследовании дает возможностьвыявить причину болевого синдрома, оценить роль воспаления в развитии ипрогрессировании заболевания (Grassi W., et al., 2005; Naredo E., et al., 2005).На ранних этапах развития ПГА при ультразвуковом исследованиивыявляется изменение эхогенности и потеря четкости контура хряща,покрывающего суставные поверхности.

По мере развития заболевания12отмечаются структурные изменения с образованием дефектов хрящевогопокрова. (Nieminen H.J., et al., 2002).При изучении костной ткани сустава, пораженного остеоартрозом,обращает на себя внимание возможность ранней визуализации эрозийкортикального слоя в местах прикрепления капсулы сустава (Iagnocco A., etal.,2005).Понекоторымданнымэтиизменениясбольшейчувствительностью выявляются при ультразвуковом исследовании, чем приобычной рентгенографии (Keen H.I., et al., 2008).Большую роль применение ультразвуковых методов исследованияиграет в диагностике различных форм синовита, наличия и объема выпота всуставе. В различных исследованиях показано, что при ПГА вероятностьналичия синовита и выпота в суставе присутствует в 47-100% случаев, чтоподтверждается при магнитно-резонансном исследовании и лечебнодиагностической артроскопии коленного сустава и коррелирует с болевымсиндромом (Kristoffersen H., et al., 2006; D’Agostino M.A., et al., 2005; DeMiguel E., et al., 2006; Moller I., et al., 2007).Возможность использования ультразвука в режиме реального временипозволяет ортопедам применять эту технику при проведении лечебныхманипуляций.