Автореферат (Морфофункциональные особенности органов пищеварения при наследственных заболеваниях с синдромом мальабсорбции), страница 2

Выявлена взаимосвязь двигательныхнарушений пищеварительного тракта и гистоморфологических показателейслизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, характера питания убольных целиакией, а также показателей нутриционного статуса ивентиляционной функции легких у больных муковисцидозом.Теоретическая значимостьВ данном научном исследовании проведена комплексная оценка моторно-эвакуаторной функции различных отделов желудочно-кишечноготракта у больных целиакией и муковисцидозом, выявлены морфофункциональные взаимосвязи органов пищеварительной системы, что расширяетпредставление о механизмах развития синдрома мальабсорбции у больныхцелиакией и муковисцидозом, и создает возможности для совершенствованияпатогенетической терапии пациентов.Практическая значимость работы1.

Установлено, что в клинической практике для повышенияэффективности терапевтических мероприятий у больных целиакией имуковисцидозом необходимо проводить исследование моторно-эвакуаторнойфункции желудочно-кишечного тракта.2. Показана необходимость мониторинга нутриционного статуса убольных целиакией и муковисцидозом с помощью антропометрии и6биоимпедансометрии, что позволяет оптимизировать лечебные мероприятияданной категории больных.3. Разработана лечебно-профилактическая тактика с использованиемпрепарата прокинетического действия для устранения патогенетическихнарушений двигательной активности желудочно-кишечного тракта.Методология и методы исследованияКонцептуальной теоретической основой исследования послужили работы отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам этиологии, патогенеза и диагностики целиакии и муковисцидоза, современным лечебным мероприятиям у больных целиакией и муковисцидозом [ГембицкаяТ.Е., 1987; Желенина Л.А., 1998; Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007;Орешко Л.С., 2008; L.-C.

Tsui, 1992; P. Collin, K. Kaukinen, M. Mäki, 1999;Fasano A. et al., 2003; Hodson M., Geddes D., Bush A., 2007]. Работа выполненав соответствии с принципами доказательной медицины. При проведении исследования и изложении материала были использованы общенаучные методы познания – наблюдение, анализ, сравнение, синтез, обобщение и логический подход. В исследовании использованы клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы. При оценке нутриционного статуса пациентов применялись методы исследования, указанные в приказе Министерства здравоохранения РФ от 05 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 26 апреля 2006 года).

Длядиагностики нарушений двигательной активности различных отделов пищеварительного тракта у больных целиакией и муковисцидозом применена периферическая электрогастроэнтерография.Основные положения, выносимые на защиту1.Наследственные формы заболеваний, сопровождающиеся синдромоммальабсорбции, характеризуются функциональными нарушениями моторноэвакуаторной деятельности различных отделов желудочно-кишечного тракта.2.Нарушения двигательной активности желудочно-кишечного трактавыступают патогенетическим фактором развития синдрома мальабсорбциипри наследственных заболеваниях (целиакии и муковисцидозе).3.Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечноготракта связаны с изменением секреторной активности желудка, линейными иморфофункциональными показателями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушением аглютеновой диеты.4.Развитие нутриционной недостаточности неблагоприятно влияет нафункциональные показатели и течение патологического процесса у больныхнаследственно-обусловленными заболеваниями.5.При выборе терапии применительно к больным наследственными заболеваниями необходимо оценивать секреторную активность желудка, моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов (желудка, двенадцатиперстной кишки) и билиарного тракта.7Степень достоверности и апробация результатов работыСтепень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, достаточным количествомисследуемых параметров с использованием современных лабораторноинструментальных методов исследования и подтвержденных адекватнымиметодами статистической обработки данных.

Все исследования выполнены сиспользованием официально утвержденных методик и одобрены ЛокальнымЭтическим комитетом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (протокол№ 9 от 19.06.2013). Дизайн исследований, сроки наблюдения, статистическаяобработка полученных результатов соответствуют требованиям доказательной медицины и поставленным задачам исследования.Апробация работыОсновные результаты и положения диссертации доложены иобсуждены на:– 11-м Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва,2011);– 13-м, 15-ом Международных Славяно-Балтийских научных форумах«Санкт-Петербург – Гастро-2011», «Санкт-Петербург – Гастро-2013» (СанктПетербург, 2011, 2013);– ежегодной конференции «Муковисцидоз. Актуальные вопросы организации помощи» (Санкт-Петербург, 2011);– 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (СанктПетербург, 2012);– 7-м Российском научном форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии» (Санкт-Петербург, 2012);– 5-м Санкт-Петербургском научно-медицинском форуме «Врач – Провизор – Пациент – 2013» «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики функциональных и хронических заболеваний кишечника» (СанктПетербург, 2013);– III Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина – 2013» (Санкт-Петербург, 2013).ВнедрениеРезультаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены впрактическую деятельность СПб ГБУЗ «Городская больница № 9», СПб ГБУЗ«Городской гериатрический медико-социальный центр», в учебный процесскафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И.

Мечникова. Изданы методические рекомендации «Комплексная терапия целиакии» (утв. 06.05.2010 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга), «Современные подходы к терапии генетических заболеваний органов пищеварения» (утв. 22.11.2010 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга).Личный вклад автораЛичное участие автора в получении научных результатов, излагаемых вдиссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Автор непосредственноучаствовал в отборе пациентов, их клиническом и лабораторно-8инструментальном обследовании, первичной обработке полученного материала, его систематизации, статистической обработке и анализе результатов.Доля участия автора в накоплении информации – 80%, в обработке результатов – 100%.Публикации.

По материалам исследования опубликовано 29 научныхработ, в том числе 5 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоитиз введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,одной главы собственных исследований, заключения, выводов, практическихрекомендаций, 2 приложений. Библиографический список содержит 284 источника, из них 103 отечественный и 181 зарубежный.

Работа иллюстрирована18 таблицами и 21 рисунком.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ исследование были включены 2 группы пациентов с генетическидетерминированными заболеваниями органов пищеварения, из них67 пациентов с целиакией и 19 пациентов с муковисцидозом, которыенаходились на стационарном и амбулаторном лечении в отделении гастроэнтерологии и отделении общей терапии больницы имени Петра Великого впериод с 2009 по 2013 год.Критериями включения в исследование являлись: подписанноеинформированное согласие; пациенты с верифицированным диагнозом«целиакия» или пациенты с верифицированным диагнозом «муковисцидоз»старше 18 лет.Диагноз «целиакия» устанавливали на основании клинико-анамнестических данных, гистоморфологических изменений биопсийного материала,генетического исследования крови – HLA-DQ2 и HLA-DQ8, повышениядиагностических титров специфических антител – АГА, АЭМА, АТТГ.Среди больных целиакией мужчин было 27 (40,3 %), женщин – 40 (59,7 %).Средний возраст больных целиакией составил 31,6±11,5 лет (от 18 до 60 лет).Диагноз «муковисцидоз» устанавливали на основании клиникоанамнестических данных, трехкратного положительного потового теста иидентификации мутаций гена МВТР.

Среди больных муковисцидозоммужчин было 9 (47,36 %), женщин – 10 (52,63 %). Средний возраст больныхмуковисцидозом составил 29,1±9,8 лет (от 18 до 55 лет).При обследовании пациентов с целиакией и муковисцидозомиспользовались современные клинические (сбор жалоб, анамнеза, осмотр),лабораторные (клинический анализ крови, копрограмма, биохимическийанализ крови, генетическое исследование крови) и инструментальные(ФГДС,УЗИоргановбрюшнойполости,биоимпедансометрия,периферическая электрогастроэнтерография) методы исследования.9Антропометрическое исследование включало измерение роста, массытела, индекса массы тела (ИМТ), окружности плеча (ОП) и толщины 4-хкожно-жировых складок (над трицепсом – КЖСТ, бицепсом, углом лопатки,в паховой области) с помощью калипера.Генетические исследования проводились методом полимеразнойцепной реакции.

У больных целиакией идентифицировали аллели локусовDQA1 и DQB1 с помощью тест-реагентов НПФ «ДНК-Технология»(Москва). У больных муковисцидозом выявляли мутацию delF508 вгомозиготномилигетерозиготномположенииdelF508/delF508,delF508/R334W, delF508/ -, N1303K/2143 del T.Биоимпедансометрию осуществляли с помощью анализатора структурытела и параметров гемодинамики фирмы ДИАМАНТ-АИСТ (г. СанктПетербург). Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась для оценкисостояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки (ДПК) с помощью гибкого эндоскопа фирмы «Olympus» модели GIF-Q160 (Япония).

При эндоскопическом исследовании выполнялась прицельнаябиопсия слизистой оболочки ретробульбарного отдела ДПК и слизистойоболочки антрального отдела желудка на уреазную активность Helicobacterpylori (Н.р.). Проводилась хромогастроскопия с раствором конго красногокрасителя. Выраженность хронического дуоденита определяли поклассификации R.

Whitehead (1990), о степени активности теченияхронического дуоденита судили по наличию и степени выраженностирасстройств кровообращения и инфильтрации эпителия и собственнойпластинкислизистойоболочкиполиморфноядернымилейкоцитами[Конорев М.Р. и др., 2003]. При морфометрическом исследовании согласноклассификацииM.N.

Marsh(1992)изучалисьлинейныеиморфофункциональныепоказателислизистойоболочкиДПК.Ультрасонографическое исследование (УЗИ) проводили на аппарате «SonolinePrima LC» фирмы «Сименс» (Германия) по стандартной методике[Мухарлямов Н.М., 1987]. Исследование функции внешнего дыхания икомпьютерная томография органов грудной клетки с целью изучения структурного и функционального состояния бронхолегочной системы выполненобольным муковисцидозом в лаборатории НИИ пульмонологии ПСПбГМУим. И.П. Павлова с помощью спирографа Master Screen (фирма Erich Jager,Германия)икомпьютерноготомографа.Периферическаяэлектрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) выполнена с помощью приборагастроэнтеромонитора ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система»,г. Фрязино), программы «Гастроскан-ГЭМ» версия 4.09.Полученные результаты обрабатывали с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

Методы описательной статистики количественных непрерывных признаков включали оценку среднегоарифметического (M) и среднего квадратического отклонения () – при незначительных отклонениях их распределения от нормального закона; оценку медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q1 и Q3) – в противном случае, атакже распределение частот для качественных признаков [Зайцев В.М., Лиф-10ляндский В.Г., Маринкин В.И., 2006]. Для оценки различий межгрупповыхпоказателей, в зависимости от вида их распределения, применяли критерийСтьюдента или Манна–Уитни, а при сравнении частотных величин  критерий2 Пирсона и точный метод Фишеpа. Для оценки динамики исследуемых количественных показателей (гистологических и морфометрических – на фонеаглютеновой диеты, показателей ПЭГЭГ – натощак и при пищевой стимуляции, до и после лекарственной терапии) применяли парные тесты (одновыборочный критерий t Стьюдента или критерий Вилкоксона), различия частотныхвеличин оценивали при анализе доверительного интервала для разности относительных частот в связанных выборках [Реброва О.Ю., 2002, с.