Диссертация (Комплексная оценка уровня контроля бронхиальной астмы у детей и оптимизация противовоспалительной терапии), страница 3

[253]По мнению Горячкиной Л.Д. с соавторами «контроль БА - этоустранениепроявленийзаболеваниянафонетекущейбазиснойпротивовоспалительной терапии БА». [41] Ильина Н.В. с соавторамиотмечает, что в основе контроля БА лежит лечение, обеспечивающеепредотвращение обострений астмы, сохранение легочных функций иотсутствие симптомов болезни. [73] Однако одной лишь базиснойпротивовоспалительной терапиизачастую недостаточно для обеспеченияхорошего контроля БА. Важно своевременное обеспечение адекватнойэкологической обстановки, элиминационных мероприятий, выявление илечение сопутствующей патологии, в том числе оппортунистических15инфекций, на что обращено внимание в редакции GINA-2015.

[253, 35, 397,151, 146]Современной концепцией лечения БА является ступенчатая терапия пять этапов, на каждом из которых повышается интенсивность лечения,необходимого для достижения контроля БА(вид, дозы, кратностьназначения препаратов и их сочетаний). [253, 252] Центральной проблемойэтой концепции являетсяобъективногонеопределенность в вопросах о методахмониторированияконтроля,овременныхинтервалах,необходимых для достижения определенных параметров контроля у детей,сроках продолжения терапии и перехода со ступени на ступень.Учитывая преобладающий вклад в патогенез детской астмы атопии ихронического аллергического воспаления, для достижения и поддержанияконтроля БА преимущественно используются лекарственные средства сдоказанной противовоспалительной активностью.[253, 397] МаксимальныйпротивовоспалительныйэффектприБАдемонстрируютглюкокортикостероиды (ГКС), их применение при данном заболеваниирассматривается в качестве приоритетного.[116] Для снижения рискаразвития и выраженности побочных эффектов глюкокортикостероиднойтерапииприБАсозданылекарственныесредства,доставляемыенепосредственно в шоковый орган – ингаляционные глюкокортикостероиды(ИГКС).[418] Используемые в настоящее время ИГКС обладают высокойпротивовоспалительной активностью и минимальной биодоступностью, чтообеспечивает их эффективность и безопасность.[418] Установлено, чтотерапевтическийпотенциалИГКСвозрастаетприприменениификсированных комбинаций данных препаратов с бета-2-агонистамидлительного действия.[255]В базисной терапии БА легкого и среднетяжелого течения успешноприменяются антилейкотриеновые препараты – антагонисты лейкотриеновыхрецепторов (монтелукаст) и, реже, ингибиторы синтеза лейкотриенов(зафирлукаст).Ихиспользованиеобусловленодоказаннойролью16лейкотриенов в формировании воспалительного процесса при данномзаболевании.

[191]Продемонстрированапрепаратовтеофиллина,такжепротивовоспалительнаянекоторыхсовременныхактивностьантигистаминныхпрепаратов. [394, 468, 172, 495, 208] В терапии БА у детей при легкомтечении заболевания могут быть применены препараты группы кромонов(кромоглициевой кислоты и недокромила натрия), характеризующиесявысоким профилем безопасности. Однако данные препараты не упоминаютсяв последней редакции GINA-2015.

[508, 386, 37] Имеются доказательстваблагоприятного влияния на течение воспалительного процесса в бронхах приатопической форме бронхиальной астмы анти-JgE-антител (омализумаб),аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).[220, 135, 287, 448] Следуетотметить, что все перечисленные терапевтические подходы, используемыедля противовоспалительной базисной терапии астмы с целью достиженияконтроля симптомов и для поддержания данного контроля, могут бытьприменены в комбинациях, что, как правило, повышает эффективностьтерапии. [58]Считается, что контроль БА может и должен быть достигнут у всехпациентов. Тем не менее, несмотря на широко представленный ассортиментэффективной фармакотерапии, одной из основных проблем является высокаядоля пациентов с неконтролируемой или плохо-контролируемой астмой.[398,286] Основной причиной неконтролируемого течения бронхиальной астмыилинедостаточностиконтроляявляетсянеадекватнаятерапиязаболевания.[489] Это может быть обусловлено как несоответствиемназначенной базисной терапии тяжести астмы, так иневыполнениемпациентом назначений врача, нарушением техники ингаляций.

[31] Нельзянедооценивать возможность наличия исходной (или сформированной)резистентностибольныхпродемонстрировановкпроводимойисследованиитерапии,«НАБАТ»,чтобылопосвященноммониторированию и лечению больных с тяжелым течением БА. [139]17Наибольшую настороженность исследователей и клиницистов вызываютименно те случаи, когда при условии проведения максимально-эффективнойпо сегодняшним меркам фармакотерапии уровень контроля БА у пациентовостается невысоким. [286, 202]Среди факторов, обусловливающих недостаточный уровень контроляБА, особое место занимает феномен коморбидности, включая наличие упациента заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) - ринитов исинуситов, оппортунистических (хламидийной, микоплазменной) инфекцийреспираторноготракта,общесоматическойпатологии,включаягастроэзофагеальный рефлюкс.

[35, 108, 248, 223] Важнейшими из внешнихфакторов, влияющих на достижение контроля БА, являются сохранениеконтакта с причинно-значимыми аллергенами, пассивное и активноекурение, повышение концентрации аэрополлютантов, психо-эмоциональныенагрузки. [253]Помимо обсуждения определения контроля БА и его градаций,активная дискуссия ведется вокруг терминов «ремиссия БА» (полная ичастичная) и «обострение БА». Upham J.W. под термином «клиническаяремиссияБА»предлагаетпониматьсостояние,характеризующеесядлительным отсутствием симптомов вне фармакотерапии.

[476] Другиеисследователи предлагают дополнить клинические характеристики ремиссииБА условием нормализации функциональных параметров внешнего дыханияинормализациейпоказателей,характеризующихбронхиальнуюгиперреактивность, параметры респираторного воспаления.[188]Существует необходимость в разработке международно-признанныхопределений ремиссии астмы, которые могут быть использованы в качестветерапевтических целей. Спонтанная ремиссия БА является относительнораспространенным событием, особенно в подростковом возрасте, чащенаблюдается у лиц мужского пола при нетяжелом течении заболевания, приотсутствии грубых нарушений со стороны функциональных параметров,ассоциирована с нормализацией иммунной функции.

Ремиссия менее18вероятна у пациентов с тяжелой астмой, фиксированной обструкциейдыхательных путей. Ремиссия не является излечением, так как остается рискпоследующего рецидива симптомов астмы. Длительную ремиссию следуетрассматривать как следующий рубеж в целях терапии астмы (по сравнению сконтролем заболевания).

Таким образом, учитывая современное пониманиепонятий «контроль БА» и «ремиссия БА», клинически, функционально ипатогенетически данные дефиниции схожи, основной их отличительнойчертой является наличие или отсутствие текущей фармакотерапии.Под обострением бронхиальнойастмы(ассоциируетсясотсутствием контроля) предлагается понимать ухудшение в клиническиххарактеристиках пациентов с астмой по сравнению с предшествующимсостоянием. Некоторые авторы предлагают понимать под обострением БАтекущее ухудшение состояния по сравнению с предыдущим периодомразличной степени выраженности.

Общим в клинической оценке данныхдвух дефиниций (обострение БА и отсутствие контроля БА) является то, чтои при обострении БА и при отсутствии контроля заболевания выраженысимптомы астмы, что может быть клинически оценено.На сегодняшний день отсутствуют «золотые стандарты» для оценкиуровня контроля БА, данная проблема находится на пике исследований.[363,397, 421] Отсутствие единых и надежных критериев оценки уровня контроляБА связывают с тем, что бронхиальная астма в настоящее времяпредставляется гетерогенным заболеванием.

Само определение заболеванияявляетсяполикомпонентным, включает в себя описание клиническихсимптомов, оценку вариабельности обструкции дыхательных путей, наличиебронхиальнойгиперреактивности,персистирующегохроническоговоспалительного процесса различной выраженности в респираторном тракте.[253, 421] Многие авторы подчеркивают также, что ни один изперечисленных компонентов не может в настоящее время рассматриваться вкачестве исчерпывающего компаратора для индивидуального измеренияуровня контроля БА, между данными компонентами часто не находят19значимой корреляционной связи.[421, 457] Возможно, что отчасти в связи сэтим, в последней редакции GINA – 2015 рекомендуется при определенииконтроля руководствоваться преимущественно клиническими параметрами,не опираясь на функциональные и биометрические показатели.[253]Еще одним нерешенным вопросом является период, длительностькоторого достаточна для суждения о контролируемости БА.