Диссертация (Аллерген туберкулезный рекомбинантный как скрининг-метод раннего выявления туберкулёза у детей и подростков при массовых профилактических осмотрах), страница 11

Сомнител ПоложителИзМантуАбс.%Абс. %положит.гиперергияРазмерАбс.%Абс. %Абс.%папулы, ммна ДУАбс.%Дети 8- 22723 2202414944812157181860614 лет6,7%21,8%71,3%0,1%2,7%Дети 15- 10831 1001935617827881319217 лет92,5%3,5%17,7%78,6%0,4%0,9%Дети 8- 33554 3204318506594235994969817 лет5,8%20,5%73,6%0,2%2,1%96,9%95,4%6.6+3,9 ммПри сравнении результатов массового осмотра на туберкулёз с применениемпрепарата туберкулин у детей с 8 до 14 лет и подростков по всем анализируемымпараметрам обнаружены статистически значимые различия между детьми иподростками, больше внимания уделяется детям.713.2 Результаты применения аллергена туберкулёзного рекомбинантного" Диаскинтест" при обследовании детей из групп риска в условияхпротивотуберкулёзной службыВ соответствии сПриказом МЗ РФ от 29.10.2009 №855"О внесенииизменения в приложение №4 к приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 г.

№109 " с 2009года в РФ АТР применяется в противотуберкулёзных учреждениях или, приотсутствии таковых, по назначению врача-фтизиатра и при его методическомобеспечении. Пробу с АТР проводят для обследования следующих лиц:- направленных в противотуберкулёзное учреждение для дообследования наналичие туберкулёзного процесса;- относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулёзом с учетомэпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;- направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.С внедрением в работу противотуберкулёзной службы АТР при обследованиидетей и подростков на туберкулёз стала использоваться "комбинированная" схемадиагностики, когда для массового скрининга применяется традиционнаятуберкулинодиагностика ПМ с последующим дообследованием выявленныхгрупп риска с АТР.Результаты использованияподростковизгруппАТР при дополнительном обследовании детей ирисказаболеваниятуберкулёзомвусловияхпротивотуберкулёзной службы Ставропольского края в 2012 году представлены втаблице 14.

Всего наблюдались в группах риска заболевания туберкулёзом 16303человека: 575 человек в 4"А" ГДУ, 1115 человек в 4"Б" ГДУ, 13016 человек в 6"А" ГДУ, 595 человек в 6 "Б" ГДУ, 1002 в 6 "В" ГДУ. Обследованы АТР 590072человек, что составляет 36% от всех групп риска. Из них 1199 человекнаблюдаются в 4 ГДУ, 4123 человека в 6 "А" ГДУ, 469 человек в 6 "Б" ГДУ, 109человек в 6 В ГДУ. Положительные реакции на АТР были выявлены у 11%обследованных АТР.Таблица 14 - Использование АТР при дополнительном обследовании групп рисказаболевания туберкулёзом в условиях противотуберкулёзной службы краяГДУ46ГДУГДУГДУГДУСостоит на ДУ169013016595100216303Обследовано АТР1199412346910959002031017700Выявлено положительных проб 389А 6Б 6В всегоАТРХотя доля обследованных АТР от всех групп риска оказалась невелика, роль АТРв выявлении заболевших туберкулёзом значительна (рисунок 4).

Всего в крае в2012 году заболевание туберкулёзом выявлено у 59 детей и подростков. Впервыевыявлено больных туберкулёзом из числа осмотренных на туберкулёз сприменением иммунодиагностики 38 человек, из них с применением АТР 24человека, с применениемПМ14 человек. Таким образом,заболевание диагностировано АТР и в 24 % ПМ.в 40% случаев73Проведено дополнительное обследование«Диаскинтест» групп риска в условиях ПТД36 % от всех групп рискаЗаболевание туберкулёзом выявлено у 59человек . С применением «Диаскинтест» у24 человек. С применениемтуберкулинодиагностики у 14 человек.24%35%64%р.МантуДСТ36%11%не сделано ДСТДСТ+41%Данные по Ставропольскому краюДСТ-Рисунок 4 - Выявлено заболевших туберкулёзом детей и подростков сприменением АТР в Ставропольском крае в 2012 годуВ рамках решения второй задачи также были проанализированы результатыприменения пробы с АТР в городе Ставрополе для дообследования детей изгрупп риска в условиях ПТД (рисунок 5).

По итогам скринига ПМ в 2011 году вгороде Ставрополе подлежат наблюдению в ПТД 2,1% от общего количестваобследованных, всего 710 человек.После обследования в ПТД заболеваниетуберкулёзом выявлено у одного ребёнка в результате рутинной рентгенографииорганов грудной клетки. Следовательно, при традиционной диагностикеспецифическая патология выявлена в 0,14% от групп риска заболеваниятуберкулёзом, сформированных по ПМ.

Из 710 человек, взятых под наблюдение вгруппы риска развития туберкулёза, положительные реакции на АТР установленыу 35 человек, сомнительные реакции у 11 человек. По результатам пробы с АТРнуждаются в проведении курса превентивного лечения 6% от всех детей взятых в746 группу учета. При комплексном обследовании детей с положительнымиреакциями на АТР с применением компьютерной томографии органов груднойклетки,специфическаяпатология выявлена еще у одного ребёнка. Всегоспецифическая патология выявлена у 0,28% от сформированной в ходе скринингаПМгруппПодлежат наблюдению ПТД по итогамскрининга Манту в 2011 году 2,1%2%риска.Дополнительное обследованиепрепаратом «Диаскинтест» в ПТДнуждаются в лечении 6%0,1%5%неподлежат"вираж"98%1%отрицат.положит.94%сомнит.гипер-яРисунок 5 - Использование АТР в городе Ставрополе для дообследования детейиз групп риска в условиях ПТДТаким образом, применение кожной пробы с АТР как скрининг-метода длявыявления туберкулеза у детей и подростков из групп риска в условияхпротивотуберкулёзной службыпозволяет улучшить качество диагностикитуберкулёзаизбежатьудетейинеобоснованногоназначенияпротивотуберкулёзных препаратов.

Эффективность выявления заболевания вгруппахрисказаболеваниятуберкулёзомприпримененииАТРдополнительного обследования в 2 раза выше, чем при диагностике ПМ.для753.3 Результаты применения аллергена туберкулёзного рекомбинантного "Диаскинтест" при скрининговом обследовании детей старше 8 лет вусловиях общей лечебной сетиПри скрининге АТР в 2012 году (таблица 15) всего обследовано 16535человек. У 16397 человек выявлены отрицательные реакции на пробу с АТР, чтосоставляет 99% от всех обследованных, 26 человек с сомнительными пробами,что составляет 0,15% от всех обследованных, у 112 человек зарегистрированыположительные реакции на АТР, что составляет 0,7% от всех обследованных.Количество гиперергических реакций составило 22% от всех положительныхпроб. Таким образом, подлежат обследованию у фтизиатра 138 детей иподростков из 16535 обследованных, что составляет 0,8%.Детей обследовано 12201 человек, у 12108 человеквыявленыотрицательные реакции на пробу с АТР, что составляет 99,2% от всехобследованных, 16 детей с сомнительной пробой, что составляет 0,1% от всехобследованных, у 77 детей зарегистрированы положительные реакции на АТР,что составляет 0,6% от всех обследованных.

Из всех детей с положительнымипробами с препаратом АТР у 12 отмечены гиперергические реакции, чтосоставляет 15%. Таким образом, подлежат обследованию у фтизиатра 93 ребёнкаиз 12201 обследованных, что составляет 0,7%.При скрининге обследовано 4334 подростков, у 4289 из них выявленыотрицательные реакции на пробу с АТР, что составляет 98,9% от всехобследованных, 10 подростков с сомнительной пробой, что составляет 0,2% отвсех обследованных, у 35 человек зарегистрированы положительные реакции наАТР, что составляет 0,8% от всех обследованных подростков.

Количествогиперергических реакций составило 20% от всех положительных проб. Таким76образом, подлежат обследованию у фтизиатра 45 подростков из 4334обследованных, что составляет 1,0%.Таблица 15 - Результаты скрининга АТР по г.Ставрополю за 2012 годВозраст.Всего СделаноИмели реакцию диаскинтестВзятыпробгруппана ДУдиаскинтестАбс.%Отрицател.Сомнител ПоложителАбс.%Абс.

%Абс. %СреднийИзположит.гиперергияАбс.%Абс.%размерпапулы, ммДети 8- 23964 1220150,9%1210814 лет99,2%Дети 15- 12577 433434,4%17 летДети 8- 36541 16535 45,2%1677 0,6%0,1%6,5+3,8 мм42891035 0,8%98,9%0,2%12+4,5 мм16397 99%26112 0,7%0,15%11,5+4,2 мм17 лет1215%930,7%720%451,0%19 22%1380,8%При сравнении результатов массового осмотра на туберкулёзсприменением АТР у детей с 8 до 14 лет и подростков статистически значимыхразличий между ними не выявлено. Количество положительных проб у детей 77из 12201 обследованных (0,6%), у подростков 35 из 4334 обследованных(0,8%),различиянезначимых2=1,211,р=0,2712,ОШ=1,28(95%ДИ:0,8568-1,911).Количество взятых на учет фтизиатром детей 93 из 12201 обследованных (0,7%),подростков 45 из 4334 обследованных(1,0%), различия не значимы х2=2,572,р=0,1088, ОШ=1,362(95%ДИ:0,9526-1,948).

Количество отрицательных проб удетей 12108 из 12201 обследованных (99,2%), у подростков 4289 из 4334обследованных(98,9%),различиянезначимых2=0,00972,р=0,9215,77ОШ=0,9972(95%ДИ:0,9494-1,047). У детей из 12201 обследованных выявлено 16человек с сомнительными пробами 0,1% , а у подростков из 4334 обследованныхвыявлено 10 человек с сомнительными пробами 0,2%, различия не значимых2=1,43, р=0,2318, ОШ=1,759(95%ДИ:0,7977-3,881). Количество гиперергическихреакций 12 из 77 (15%) положительных проб у детей и 7 из 35 (20%) уподростков, различия не значимы х2=0,04714, р=0,8281.Сравнительная характеристика результатов массового осмотра натуберкулёз школьников с применением ПМ и АТРвыявила статистическизначимые различия между ними по всем анализируемым признакам.Подлежат наблюдению фтизиатра 698человек из 32043при традиционнойдиагностике и 138 из 16535 при скрининге АТР, различия значимы х2=112,2,р<0,0001, ОШ =0,3831(95% ДИ:0,3189-0,4604).Выявлено с отрицательными пробами 1850 человек из 32043 при традиционнойдиагностике и 16397 из 16535 при скрининге АТР, различия значимы х2=16535,р<0,0001,ОШ=17,176(95% ДИ:16,312-18,086).Выявлено с сомнительными пробами 6594 человек из 32043 при традиционнойдиагностике и 26 из 16535 при скрининге АТР, различия значимы х2=3138,8,р<0,0001, ОШ =0,007641(95% ДИ:0,005196-0,01124).Выявлено с положительными пробами 23 599 человек из 32043притрадиционной диагностике ПМ и 112 из 16535 при скрининге АТР, различиязначимы х2=10126, р<0.0001, ОШ =0,009197(95% ДИ:0,007631-0,01108).У лиц сположительными реакциями на пробу с АТР средний размер папулы ПМ(6,613+3,946 мм) и АТР (11,5+4,234 мм) различались (t=10,063 , р<0,0001,отмечена положительная корреляция между размерами папулы в ПМ и АТР (r =0,2876, р=0,0003).Выявлено гиперергических реакций 49 из 23599 положительных проб притрадиционной диагностике и 19 из 112 при скрининге АТР, различия значимых2=884,36, р<0,001, ОШ =81,702(95% ДИ:46,603-143,24).78Всемдетями подросткам, реагирующих на АТР, проведенокомплексное обследование с использованием КТ органов грудной клетки.Патология выявлена в 19 случаях, что составило 0,1% от числа обследованных и14% от групп риска.