Диссертация (Аллерген туберкулезный рекомбинантный как скрининг-метод раннего выявления туберкулёза у детей и подростков при массовых профилактических осмотрах)

ФГБОУ ВО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНЗДРАВА РОССИИНа правах рукописиМоисеева Наталья НиколаевнаАЛЛЕРГЕН ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ РЕКОМБИНАНТНЫЙ КАКСКРИНИНГ-МЕТОД РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА У ДЕТЕЙИ ПОДРОСТКОВ ПРИ МАССОВЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХОСМОТРАХ14.01.16- фтизиатрияДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель: доктор медицинскихнаук,профессорАлександровнаМосква-2016АКСЕНОВАВалентина2ОГЛАВЛЕНИЕСтр.СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ…….....................................................................................................5ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................7ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………….......................................................161.1 Туберкулиновые кожные пробы, история возникновения и применение всовременных условиях………....................................................................................191.2 Геном М.

tuberculosis, специфичные антигены для диагностики туберкулёзнойинфекции........................................................................................................................231.3 Применение кожных тестов на основе новых антигенов длявыявления туберкулезной инфекции..........................................................................281.4 Применение препарата "Диаскинтест" в клинической практике..

..…............30ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................432.1 Характеристика клинического материала............................................................432.2 Методы обследования............................................................................................572.3 Методика оценки эффективности лечения..........................................................582.4 Статистическая обработка данных.......................................................................59ГЛАВА 3. АЛЛЕРГЕН ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ РЕКОМБИНАНТНЫЙДИАСКИНТЕСТ КАК СКРИНИГ-МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ НАТУБЕРКУЛЁЗ ..........................................................................................................603.1 Роль туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёза у детей иподростков…………………………………………………………………………....6333.2 Результаты применения аллергена туберкулёзногорекомбинантного"Диаскинтест" при обследовании детей из групп риска вусловиях противотуберкулёзнойслужбы……………………………………………………………………………….713.3.Результаты применения аллергена туберкулёзного рекомбинантного "Диаскинтест"при скрининговом обследовании детей старше 8 лет в условияхобщей лечебной сети ………………………………………………………………....75ГЛАВА 4.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЕЙИММУНОДИАГНОСТИКИТУБЕРКУЛЁЗА.ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙАНАЛИЗ......................................................................................................................1004.1.Результаты анализа затрат при различных схемах иммунодиагностикитуберкулёза у детей …………………………………………………………………1024.2.Результаты анализа "затраты-эффективность"...................................................107ГЛАВА 5.

РАБОТА ФТИЗИАТРИЧЕСКОГОУЧАСТКА ПРИПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ИММУНОДИАГНОСТИКИТУБЕРКУЛЁЗА.........................................................................................................1105.1 Итоги традиционной туберкулинодиагностики р.Манту на участке………..1115.2 Итоги использования препарата Диаскинтест на участке для массовойдиагностики туберкулёза у школьников ..............................................................1155.2.1 Характеристика выявленной по итогам скрининга "Диаскинтест" группыриска развития туберкулёза.....................................................................................1235.2.2 Характеристика детей и подростков, у которых по результатам скрининга"Диаскинтест" была выявлена специфическая патология…….............................13245.2.3 Оценка динамики уровня проб "Диаскинтест" после проведенияпревентивного лечения...............................................................................................1465.3 Структура групп риска заболевания туберкулёзом детей и подростков научастке фтизиатра при различных схемах иммунодиагностики туберкулёза…..153ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................172ВЫВОДЫ.....................................................................................................................192ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ......................................................................................................194ПРИЛОЖЕНИЯ...........................................................................................................195СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………..............................................................................

2025СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАТР аллерген туберкулёзный рекомбининтный "Диаскинтест"БЦЖ (БЦЖ-М) бацилла Кальметта-ЖеренаВГЛУвнутригрудные лимфатические узлыВИЧ вирус иммунодефицита человекаГДУ группа диспансерного учетаГИНКгидразид изоникотиновой кислотыДУдиспансерный учетДИдоверительный интервалИТинфильтративный туберкулезЛТИ латентная туберкулезная инфекцияЛУлекарственная устойчивостьМВТ микобактерии туберкулезаМЛУ множественная лекарственная устойчивостьОЛС общая лечебная сетьОТочаговый туберкулезОШ отношение шансовПМ (ПМ с 2 ТЕ )проба Манту (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами)ПТК первичный туберкулезный комплексПТП противотуберкулезные препаратыПТД противотуберкулезный диспансер6ПЦР полимеразная цепная реакцияРППТИранний период первичной туберкулезной инфекцииСПИДсиндром приобретенного иммунодефицитаСКСтавропольский крайТВГЛУтуберкулез внутригрудных лимфатических узловТВЛ туберкулез внеторакальных локализацийТИтуберкулезная интоксикацияТОД туберкулез органов дыханияТПЛУтуберкулез периферических лимфатических узловУЗИ ультразвуковое исследованиеФЛГ флюорография7ВВЕДЕНИЕАктуальность темыПоследние семь лет в России наблюдается отчетливая тенденция поснижению заболеваемости туберкулёзом.

С 2007 по 2014 гг. показательзаболеваемости всего населения активными формами туберкулеза уменьшился с83,2 до 59,5 на 100 тыс. населения. Динамика показателей заболеваемоституберкулёзом подростков совпадает с общими и снизилась с 40,4 на 100 тыс.населения в 2007 году до 27,8 в 2014 году. Безусловно, этоявляетсяподтверждением эффективности противотуберкулезных мероприятий в нашейстране. Вместе с тем, отсутствует устойчивая тенденция к снижению показателейдетской заболеваемости (2007 г.16,6, 2008 г. 15,3, 2009 г.14,6, 2010г. 15,1, 2011г.16,1,2012г.

16,4, 2013г. 14,5, 2014 г. 13,2 на 100 тыс. населения)[164],что говорит онеобходимости дальнейшего совершенствования противотуберкулезной работысреди детей.В современных условиях в России применение кожного туберкулиновоготеста с 2 ТЕ (ПМ) при массовых обследованиях остается единственным методомконтролязараспространениемтуберкулёза.Порезультатамтуберкулинодиагностики выявляются дети в раннем периоде инфицированияМБТ («вираж»), с гиперергическими ПМ, с нарастанием чувствительности ктуберкулину. Таким образом формируется шестая группа диспансерного учета.В практике участкового фтизиопедиатра работа с детьми из шестой группыдиспансерного учета занимает основную часть рабочего времени, численностьэтой группы детей составляет 67% от всех контингентов (данные пог.Ставрополю).Вдетскомтуберкулёза,возрасте,возникаютвусловияхтрудностимассовойвакцинопрофилактикидифференциальнойдиагностики8поствакцинальной и инфекционной аллергии (ПМ положительная во всехслучаях).

Большинство подростков и взрослых уже инфицированы МБТ, и ПМ неможет быть использована для раннего выявления заболевания. К сожалению, какметод раннего выявления туберкулеза туберкулинодиагностика оказываетсянедостаточно эффективной.У детей заболевание выявляется преимущественно при обследовании поконтакту (40,6%), в подростковом возрасте – флюорографически (72,7%). У детейи подростков на фоне монотонных реакций на ПМ достаточно часто туберкулёзвнутригрудных лимфатических узлов выявляется в фазе обратного развития сявлениями кальцинации (43,7%).При этом показатели заболеваемоституберкулезом в группах риска превышают общие показатели почти в 10 раз[ 10].Развитие генной инженерии, иммунологии, аллергологии, молекулярнойбиологии в конце прошлого века, позволило расшифровать механизм ПМ.

Былоустановлено, что туберкулин представляет собой суммарный экстракт антигеновM. Тuberculosis, это определяет низкий уровень специфичности ПМ. Обнаружитьантигены, присущие только M. тuberculosis, удалось после завершенияисследования по первичной структуре генома M. Тuberculosis. После того, какрядом исследований в области молекулярной биологии у микобактерий былиустановлены гены, делецированные у микобактерий вакцинного штаммаM.bovis(BCG), область RD1, и специфичные в отношении микобактерийтуберкулеза [235]были клонированы и получены соответствующие белки, вчастности, ESAT-6 и CFP-10. Эти антигены секретируются микобактериямиM.tuberculosis в питательную среду, что обеспечивает стимулирование иммунногоответа T-лимфоцитами.

При этом они отсутствуют не только у микобактерийвакцинного штамма, но и у нетуберкулезных микобактерий окружающей среды,что, соответственно, повышает специфичность получаемых результатов. Прииспользовании рекомбинантных антигенов ESAT-6 и CFP-10, специфичноприсутствующих вM.tuberculosis, но отсутствующих у M.bovis(BCG) ибольшинства непатогенных микобактерий, тест был положительнымпри9активной туберкулезной инфекции в 89% случаев, но отрицательным у БЦЖвакцинированных; специфичность - 98%[239].НИИ молекулярной медицины ММА им.

И.М. Сеченова разработан новыйпрепарат для аллергодиагностики туберкулёза – аллерген туберкулёзныйрекомбинантный(АТР),выпускаетсяпод«ДИАСКИНТЕСТ®»[111].Представляетсобойторговымнаименованиемрекомбинантныйбелок,продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL 21(DE3) /CFP-ESAT. Содержит два связанных между собой антигена - CFP-10 иESAT-6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулёза, втом числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммахM.bovis(BCG),включаяроссийский,изкоторогоготовятсявакцинытуберкулёзные – БЦЖ и БЦЖ-М.АТР внедрен в практическую работу фтизиатрической службы с 2009 года[130]. Оценка эффективности применения АТР в разных клинических ситуацияхпозволяетпрогнозироватьвозможностьзаменытрадиционнойтуберкулинодиагностики на диагностику АТР при массовом скрининге детей иподростков на туберкулёзную инфекцию.Таким образом, вопросы повышения эффективности методов раннеговыявлениятуберкулёза,повышениекачестваспециализированнойпротивотуберкулезной помощи детям и подросткам в целом остаются втеоретическом и практическом аспектах нерешенными.Цель исследованияПовышение эффективности раннего выявления туберкулеза у детейпримассовых профилактических осмотрах путем внедрения скрининга АТР у детейв условиях общей лечебной сети.10Задачи исследования1.Оценитьрольтрадиционнойтуберкулинодиагностикидлявыявлениятуберкулёза у детей и подростков в Ставропольском крае в период 2008-2012годы.2.

Оценить эффективность применения пробы с АТР для выявления туберкулезау детей и подростков из групп риска в условиях противотуберкулёзной службы.3. Оценить эффективность применения пробы с АТР как скрининг-метода длявыявления туберкулеза у детей и подростков в общей лечебной сети.4. Дать характеристику групп риска заболевания туберкулёзом среди детей иподростков на участке фтизиатра при различных схемах иммунодиагностики.5. Провести фармакоэкономический анализ применения АТР и ПМ у детей примассовых профилактических осмотрах.Научная новизнаВ выполненном исследовании впервые изучены различные методики скринингадетей и подростков на туберкулёзную инфекцию с использованием АРТ.Впервые доказано улучшение качествадиагностики туберкулёзнойинфекции при внедрении в практику общей лечебной сети АТР.11Впервые получены данные о формировании новых групп риска развитиятуберкулёза при смене методик скрининга.Впервые изучены характеристики групп риска заболевания туберкулёзом научастке фтизиатра при различных методиках иммунодиагностики туберкулёза.Получены доказательства экономической целесообразности заменытрадиционной туберкулинодиагностики на скрининг АТР всего детскогонаселения старше 8 лет.Практическое значениеВ выполненном исследовании впервые изучены различные методикискрининга детей и подростков на туберкулёзную инфекцию с использованиемАРТ.Впервые доказано улучшение качествадиагностики туберкулёзнойинфекции при внедрении в практику общей лечебной сети АТР.Впервые получены данные о формировании новых групп риска развитиятуберкулёза при смене методик скрининга.Впервые изучены характеристики групп риска заболевания туберкулёзом научастке фтизиатра при различных методиках иммунодиагностики туберкулёза.Полученыдоказательстваэкономическойцелесообразноститрадиционной туберкулинодиагностики на скрининг АТРнаселения старше 8 лет.заменывсего детского12Основные положения, выносимые на защиту1.